Nu officieel: statines hebben geen bijwerkingen ?
Auteur: Malcolm Kendrick
Sommigen van jullie zullen hebben gemerkt dat onderzoekers nu
hebben vastgesteld dat statines geen enkele bijwerking hebben. In
het Engels heten bijwerkingen officieel ‘drug related adverse
events’, ofwel nadelige gebeurtenissen door medicijnen. Een
bijwerking kan positief zijn of negatief.
Om te bewijzen dat statines geen nadelige effecten ofwel
bijwerkingen hebben, verscheen in de Lancet een artikel genaamd:
“Adverse events associated with unblinded, but not with blinded,
statin therapy in the Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes
Trial—Lipid-Lowering Arm (ASCOT-LLA): a randomised double-blind
placebo-controlled trial and its non-randomised non-blind extension
phase”.
Een nagenoeg ondoordringbare titel die zo ongeveer alles kan
betekenen. Maar de hoofdboodschap kan hier worden gevonden:
“Deze analyses illustreren het zogenaamde nocebo-effect, waarbij een
verhoogde hoeveelheid nadelige effecten op de spieren slechts optrad
als zowel de patiënten als de artsen wisten dat er statines werden
gebruikt; de effecten waren er niet als het een blind onderzoek
betrof. Deze resultaten zullen eraan bijdragen om zowel artsen als
patiënten gerust te stellen dat de meeste statine-gerelateerde
bijwerkingen geen causale samenhang vertonen met het gebruik van het
medicijn. Ook zou het kunnen helpen bij het tegengaan van nadelige
gevolgen voor de volksgezondheid vanwege overdreven beweringen over
statine-gerelateerde bijwerkingen.”
Verklaring van de schrijvers in de oorspronkelijke ASCOT-studie (The
Lancet nr. 361, 5 April 2003, pp 1149-1158) “De Anglo-Scandinavian
Outcomes Trial (ASCOT) is een onafhankelijk, door de onderzoekers
geïnitieerd en geleid gerandomiseerd onderzoek, ontworpen om twee
behandelstrategieën voor bloeddrukverlaging te onderzoeken, ter
preventie van coronaire hartziektes…”
Financiering van de oorspronkelijke ASCOT-studie: Pfizer, Servier
Research Group and Leo Laboratories
De ASCOT-studie werd meer dan 15 jaar geleden gepubliceerd.
Er was heel wat over te doen op de radio, in de krant en op tv,
tenminste in Groot Brittannië. Professor Peter Sever, een van de
schrijvers en hoofdonderzoekers, zei op de radio dat de bijsluiters
die waarschuwden voor bijwerkingen van het medicijn zouden moeten
worden verwijderd uit de verpakking, omdat ze patiënten eigenlijk
gewoon aanmoedigen om te geloven dat ze last hebben van
bijwerkingen. Hij zei ook dat statines bij minder dan één op de
tienduizend patiënten bijwerkingen veroorzaakten.
Ik waag dat te betwijfelen. Ik werd gevraagd voor interviews op
verschillende radiostations, waaronder BBC radio Scotland, en om een
artikel in de krant te schrijven voor de Scotsman Newspaper. Dat
ging zo:
De grote statine-zwendel
Gisteren werd mij gevraagd in verschillende programma’s commentaar
te geven op een studie die ‘bewees’ dat statines helemaal geen
enkele bijwerking hebben. Of dat ze op zijn hoogst bij een op de
tienduizend mensen spierpijn kunnen veroorzaken, meer niet.
Tegelijkertijd zouden statines duizenden levens per jaar redden.
Daarom zou iedereen ze moeten nemen en patiënten moeten artsen
negeren die angst zaaien, artsen zoals ik waarschijnlijk, die zeggen
dat statines vaak, en soms ernstige, bijwerkingen hebben.
Op de radio zei prof. Peter Sever, hoofdauteur van de studie, dat de
bijsluiters die voor bijwerkingen waarschuwen best wel verwijderd
konden worden, omdat er dan grotere kans is dat een patiënt die
eenmaal gelezen heeft dat er bijwerkingen kunnen optreden, ook
inderdaad eerder zal melden dat hij er last van heeft. Het
zogenaamde ‘nocebo’- effect. Het omgekeerde van het placebo-effect,
waarbij mensen die medicijnen krijgen het gevoel hebben dat ze beter
zullen worden of dat de pijn zal afnemen.
Er bestaat geen twijfel over dat het nocebo-effect echt is, hoewel
dat ook geldt voor het placebo-effect, dus vallen deze twee effecten
niet gewoon weg tegen elkaar? Het is een moeilijk gebied in de
geneeskunde, ontwarren wat nu echt is en wat verbeelding.
Ik zag echter met eigen ogen dat mijn schoonvader niet meer in staat
was om te lopen toen hij statines nam. We reden hem rond in een
rolstoel totdat hij er uiteindelijk mee akkoord ging om te stoppen
met de statines. Vanaf dat moment kon hij weer een behoorlijke
afstand lopend afleggen en zelfs weer traplopen. Een nocebo-effect?
Alleen verbeelding? Nee natuurlijk niet.
Ik had een patiënt die zoveel last had van maagpijn dat ze een
kijkoperatie wilde laten doen om te bepalen wat de oorzaak was. Uit
onderzoek was niets gekomen. Ik stelde voor dat ze zou stoppen met
statines en de pijn was binnen twee dagen volkomen weg. Slechts
verbeelding? Ik heb vele andere huisartsen gesproken die ook
bijwerkingen hadden geconstateerd bij veel patiënten.
Ik wil best geloven dat je, als je academische reputatie is gestoeld
op het doen van statineonderzoek, natuurlijk zoveel mogelijk je best
doet om statines te promoten. Sommige ‘experts’ hebben zelfs
voorgesteld om statines aan het drinkwater toe te voegen.
Maar in dit laatste rapport worden de zaken wel tot een volstrekt
belachelijk punt gevoerd. Kan ik als huisarts gewoon tegen patiënten
die bijwerkingen melden zeggen: “Nee hoor, dat kan niet want die
bestaan niet, het zit tussen je oren.” Nee, dat zou echt belachelijk
zijn en een verloochening van je baan, die inhoudt dat je luistert
naar wat patiënten je vertellen. Niet dat je een afschuwelijke
paternalistische houding aanneemt, zo van
ik-weet-het-allemaal-beter.
Aan de andere kant worden de voordelen van statines schromelijk
overdreven, op het belachelijke af. Er wordt ons verteld dat ze het
risico op een hartaanval verlagen met 30%, wat zeer indrukwekkend
klinkt als je, zoals bijna iedereen en ik ook, geen begrip hebt van
statistiek.
De werkelijkheid is dat statines, tenzij je eerder een hartaanval
hebt gehad, geen effect hebben op de algehele sterfte. Om het even
anders te formuleren: er worden geen levens mee gered. Ze voorkomen
niet eens hartaanvallen of beroertes bij vrouwen die geen
geschiedenis hebben van hartziekte.
De statistiek die wel van belang is wat statines betreft is deze:
als je een hartaanval of beroerte hebt gehad en vijf jaar lang een
statine inneemt, neemt je levensverwachting toe met 4,2 dagen. Zet
dat af tegen een kans van 20% dat je bijwerkingen krijgt, waarvan
sommige zeer onplezierig en hardnekkig zijn, en je zult snappen
waarom ik geen fan ben van statines. Punt.
Momenteel blader ik door het oorspronkelijke ASCOT-rapport om uit te
vinden wat ze nu
precies hebben bestudeerd, wat de bevindingen waren enzovoort. Het
probleem met grip krijgen op onderzoek zoals dit is dat het bestaat
uit cijfers en nog eens cijfers en gegevens en uitsluitingscriteria
en dingen die niet helemaal worden verklaard. Het is dus moeilijk om
over het hele verhaal een uitspraak te doen zonder vele uren
gedetailleerd onderzoek.
Ik kan echter zeker commentaar geven op de belangrijkste bevinding
uit het recente nocebo-verhaal in de Lancet. Belangrijk of niet,
over deze uitkomst werd het meeste lawaai gemaakt.
“Tijdens de niet-blinde, niet-gerandomiseerde fase werden
spier-gerelateerde bijwerkingen significant vaker gemeld door
deelnemers die statines kregen dan door degenen die ze niet kregen
(161 [1•26% per annum] vs 124 [1•00% per annum]; 1•41 [1•10–1•79];
p=0•006).”
De vertaling luidt dat 161 mensen (van de meer dan zesduizend)
klaagden over spierpijn toen ze een statine kregen, tegen 124 mensen
die spierpijn meldden terwijl ze een placebo slikten. In totaal 37
meer mensen hadden last van spierpijn met de statine. Dit is, zou ik
zeggen, niet echt veel. Het was een absolute toename in het risico
op meldingen van bijwerkingen van 0,26%.
Vergelijk en contrasteer dit eens met de bevindingen uit de Statin
USAGE-studie. Voor zover ik weet was dit de grootste studie naar de
redenen waarom mensen statines nemen en er vervolgens weer mee
stoppen:
“Het USAGE-onderzoek - Understanding Statin use in Ama and Gaps in
Education” – is het grootste bekende cholesterolonderzoek ooit in de
VS gedaan, met meer dan 10.100 statinegebruikers. Het
USAGE-onderzoek keek naar de waarnemingen, houding, gedragingen en
zorgen over statines, de vaakst voorgeschreven medicijnen tegen hoog
cholesterol.” ’
http://www.statinusage.com/Pages/about-survey-respondents.aspx
Er werden verschillende dingen gevonden, waarvan de belangrijkste
het grote aantal mensen was dat na een jaar was gestopt met de
statines, namelijk een behoorlijk onthutsende 75%.
Waarom waren ze gestopt?
“Meer dan zes op de tien respondenten (62%) zei dat ze gestopt waren
met statines vanwege bijwerkingen, met als tweede reden (17%) de
kosten van de medicatie. Slechts 12% van de respondenten noemde
gebrek aan doeltreffendheid in cholesterolbeheersing als reden om te
stoppen met het medicijn. Gemiddeld genomen stopten respondenten die
negatieve effecten ondervonden van de statines na twee verschillende
statines te hebben geprobeerd.
Drie van de tien respondenten ondervonden bijwerkingen in de vorm
van spierpijn en/of -zwakte en 34% stopte met statinegebruik vanwege
deze bijwerkingen zonder hun dokter te raadplegen.”
Dus aan de ene kant constateerde de Lancet-studie dat 0,26% meer
patiënten spierpijn meldden als ze wisten dat ze een statine
gebruikten. Aan de andere kant stelde de USAGE-studie vast dat 30%
van de mensen spierpijn en/of -zwakte ervoer van statines. Nu maar
eens kijken hoe je deze twee cijfers met elkaar in overeenstemming
kunt krijgen.
Je zou kunnen beweren dat het nocebo-effect slechts 0,26% van de
nadelige effecten kan verklaren. Dat betekent dus dat de andere
29,4% (30% in de Statin USAGE-studie – 0,26% nocebo-effecten) de
ware mate van nadelige effecten vertegenwoordigt. Je zou kunnen
beweren dat gerandomiseerd gecontroleerd klinisch onderzoek niet de
ervaring weergeeft van het innemen van medicijnen in de
werkelijkheid van het leven. Je kunt zeggen dat je een van deze
studies gelooft, maar niet allebei.
Aan de andere kant zou je ook eens wat afstand nemen en je afvragen
waarom onderzoekers plotseling besloten om er een twintig jaar oude
studie bij te halen met als doel ‘data-dredging’ (ong.: vissen naar
verbanden op onwetenschappelijke manier en dan voorbarige conclusies
trekken, vert.) – niet met als hoofddoel om naar bijwerkingen te
kijken, maar om te bewijzen dat statines geen nadelige effecten
hebben. Je zou dan kunnen achterhalen door wie dat onderzoek is
gefinancierd en je zou je kunnen afvragen waarom een bedrijf, dat
momenteel in de VS wordt vervolgd vanwege nalatigheid in het
duidelijk melden van nadelige effecten van statines, besloot om er
een onderzoek bij te halen om te bewijzen dat statines helemaal geen
bijwerkingen hebben.
Wat je ook kunt doen is mensen die statines hebben gebruikt vragen
of ze nadelige effecten hebben ondervonden en proberen om het aantal
mensen dat zegt dat ze die inderdaad hadden, te matchen met het
getal van één op de tienduizend van professor Peter Sever. Veel
succes gewenst. Het is denk ik moeilijk om niet te denken: “Wie
betaalt, bepaalt.”
https://drmalcolmkendrick.org
Vertaling: Astrid Zwart
