Tamiflu & Relenza: Hoe doeltreffend werken ze?
BMJ (British Medical Journal) en Cochrane
(internationaal netwerk van wetenschappers) hebben de overheid en
politieke beleidsmakers over de besluitvorming in de gezondheidszorg
opgeroepen om de richtlijnen over het gebruik van Tamiflu te herzien
in het licht van de meest recente feiten.
Tamiflu (het antivirale geneesmiddel oseltamivir)
verkort de symptomen van griep met een halve dag, maar er is geen
overtuigend bewijs om de aanspraken te ondersteunen dat het
ziekenhuisopnames of complicaties vermindert. Dit volgens de meest
recente versie van de Cochrane aanwijzingen review, vandaag
gepubliceerd door de Cochrane Collaboration, het onafhankelijke,
wereldwijde onderzoeksnetwerk voor de gezondheidszorg, en het BMJ.
Bewijs uit behandelingstests bevestigt een verhoogd risico op
misselijkheid en braken.
En als Tamiflu gebruikt werd bij preventietests
was er een verhoogd risico op hoofdpijnen, psychiatrische onbalans
en nierproblemen. Ondanks dat een preventieve behandeling met het
medicijn het risico van symptomatische influenza kan verminderen, is
het niet bewezen dat het het griepvirus en de verspreiding ervan kan
stoppen.
Het meest recente Cochrane Review: Neuraminidase
inhibitors for preventing and treating influenza in healthy adults
and children, is gebaseerd op volledige interne rapportages van 20
Tamiflu (oseltamivir) en 26 Relenza (zanamivir) tests. Bij deze
tests waren meer dan 24.000 mensen betrokken en de uitkomsten zetten
vraagtekens bij de eerdere aanname dat neuraminidase remmers
effectief werken bij de strijd tegen influenza. Het bewijs duidt ook
op het feit dat er onvoldoende reden is om het gebruik van Tamiflu
aan te raden bij preventief van-persoon-tot-persoon verspreiding van
influenza. Dit roept nog meer vragen op over de meest effectieve
manier voor ondersteuning van medicatievoorschriften en publieke
beleidsvoering in de gezondheidszorg. Aanspraken op de werkzaamheid
van Tamiflu tegen complicaties waren de belangrijkste factoren bij
de besluitvorming van bewindvoerders over de hele wereld om grote
voorraden in te slaan van dit medicijn in geval van een pandemie. De
Verenigde Staten hebben meer dan 1,3 miljoen dollar uitgegeven bij
de aanschaf van een strategische reservevoorraad antivirale
middelen, terwijl in Engeland de regering bijna 424 miljoen pond
heeft uitgegeven voor een voorraad van ca. 40 miljoen doses*.
In 2009 belemmerde het gebrek aan toegang tot
beschikbaar testmateriaal de pogingen van Cochrane onderzoekers de
veiligheid en doeltreffendheid van Tamiflu te verifiëren – en dat
leidde tot vragen over besluitvorming rond de reservevoorraden van
het medicijn omdat de risico’s en voordelen onzeker waren. Vandaag
doen het BMJ en Cochrane een gezamenlijk, wereldwijd beroep op
regeringen en beleidsmakers in de gezondheidszorg, met de vraag: in
het licht van de laatste bevindingen van het Cochrane Review, zou
vandaag dezelfde aanbeveling gedaan worden om ervoor te kiezen
Tamiflu in reservevoorraad te nemen?
Vergeleken met een placebo, leidde inname van
Tamiflu tot een snellere verlichting van griepverschijnselen van
maar een halve dag (van 7 dagen naar 6.3 dagen) bij volwassenen,
maar het effect bij kinderen was twijfelachtig. Er was geen bewijs
van een vermindering van ziekenhuisopnames door ernstige
complicaties bij griep; geen bevestigde longontsteking, bronchitis,
sinusitis of oorinfecties bij zowel volwassenen als kinderen.
Tamiflu verhoogde tevens het risico van misselijkheid en braken, bij
volwassenen met ca. 4 procent en bij kinderen met ca. 5 procent. Er
is verslag gedaan van verhoogd risico op psychiatrische incidenten
van ca. 1 procent bij preventief gebruik van Tamiflu bij griep. Er
zijn ook aanwijzingen die erop duiden dat Tamiflu bij sommige mensen
verhinderde dat voldoende hoeveelheden van hun eigen antistoffen
geproduceerd werden om de infectie te bestrijden.
Het wereldwijde gebruik van Tamiflu is dramatisch
gestegen sinds de uitbraak van het H1N1 virus (Varkensgriep) in
april 2009. In eerste instantie werd aangenomen dat, bij griep
pandemieën, het middel ziekenhuisopnames en complicaties zou
verminderen, zoals longontsteking. Echter, het aan
regeringsvertegenwoordigers geleverde, originele bewijs was
incompleet. Het Cochrane Review heeft gebruik gemaakt van de toegang
tot meer complete rapportage over het originele onderzoek, nu
beschikbaar gesteld door de fabrikanten, Roche en GlaxoSmithKline.
Hoewel het review kleine voordelen bevestigde op het gebied van
symptoomverlichting, is er weinig te verdedigen en overtuigen dat
het ziekenhuisopnames of het risico van bevestigde longontsteking
vermindert. Samen met het bewijs van schade door de medicatie, rijst
de vraag of een wereldwijde reservevoorraad van het medicijn nog
steeds gerechtvaardigd is gezien het gebrek aan betrouwbaar bewijs
om de originele aanspraken op de voordelen te ondersteunen.
Dr. David Tovey, hoofdredacteur Cochrane, zei: “Nu
hebben we het meest krachtige, allesomvattende review van
“neuraminidase remmers” dat er bestaat. Aanvankelijk bedoeld om
ziekenhuisopnames en ernstige griep complicaties te verminderen,
legt het review er de nadruk op dat niet bewezen is dat Tamiflu dit
doet, en het lijkt tevens te leiden tot schadelijke effecten, die
niet volledig gerapporteerd werden in de originele publicaties. Dit
toont het belang van de garantie dat testinformatie transparant en
toegankelijk is.”
Dr. Tom Jefferson, Dr. Carl Heneghan en Dr. Peter
Doshi, opstellers van het review, Cochrane Neuraminidase Inhibitors
Review Team, zeiden: “Het goedkeuren en gebruik van medicijnen mag
niet meer gebaseerd zijn op kunstgrepen of ontbrekende informatie.
De gezondheid van de mensheid en de economie wordt teveel op het
spel gezet. Het is de eerste keer dat deze nieuwste versie van het
Cochrane review een systematisch Cochrane review baseert op alleen
klinische onderzoeksrapporten en opmerkingen van de toezichthouder.
Het is het eerste voorbeeld van openbaar wetenschappelijk,
geneeskundig onderzoek dat gebruik maakt van volledige klinische
onderzoeksrapporten, zonder controles beschikbaar. En daarom zijn de
uitkomsten zoveel waardevoller. We dringen erop aan dat mensen niet
zonder meer vertrouwen moeten hebben in gepubliceerde
testonderzoeken, of het advies van beleidsmakers in de
gezondheidszorg met tegenstrijdige belangen, maar de informatie zelf
moeten inspecteren.”
Het review adviseert nadrukkelijk dat de
voorlichting bij het gebruik van beide neuraminidase remmers
(oseltamivir en zanamivir) bij de preventie of behandeling van
influenza zou moeten worden herzien, gezien het bewezen minimale
voordeel en verhoogde gezondheidsrisico.
Dr Fiona Godlee, hoofdredactie, The BMJ, zegt:
“Dit review is het resultaat van een jarenlang gevecht om de toegang
tot en het gebruik van testinformatie, dat voorheen ongepubliceerd
was en zelfs uit het zicht gehouden. Het legt er vooral de nadruk op
dat toekomstige besluitvorming over de aankoop en het gebruik van
medicijnen, vooral op grote schaal, gebaseerd dient te zijn op een
compleet beeld van bewijsmateriaal, zowel gepubliceerd als
ongepubliceerd. We hebben de volledige informatie nodig van alle
klinische tests die beschikbaar zijn van alle gangbare medicijnen.
Met de nieuwe Europese Verordening voor klinische
proeven die nieuwe regelgeving brengt voor toekomstige medicijnen,
legt dit de nadruk op de enorme uitdaging die ons te wachten staat.
We hebben de betrokkenheid nodig van organisaties en
medicijnfabrikanten om alle informatie beschikbaar te maken, zelfs
als dat betekent dat we 20 jaar terug in de tijd moeten. Anders
riskeren we wederom een onbeheerste reactie op een potentiële
pandemie. En kunnen we ons dat echt veroorloven?”
Vertaling: Ellen Lam
