Medische fouten meestal het gevolg van burn-out
van de artsen
Volgens een studie geleid door onderzoekers van de
Stanford University School of Medicine is burn-out van
de arts minstens even veel verantwoordelijk voor
medische fouten als onveilige medische
werkomstandigheden. "Als we proberen de veiligheid en kwaliteit van
medische zorg te maximaliseren, moeten we de factoren in
de werkomgeving aanpakken die tot burn-out leiden bij
onze zorgverleners", zegt Tait Shanafelt, MD, directeur
van het WellMD Center van Stanford en decaan van de
School of Medicine.
Medische fouten zijn de derde grootste doodsoorzaak in de VS
Medische fouten zijn de derde doodsoorzaak in de VS na hart- en
vaatziekten en kanker, zeggen experts in BMJ. Martin Makary en Michael Daniel van de ‘Johns Hopkins University
School of Medicine’ in Baltimore zeggen dat overlijdensakten in de
VS geen mogelijkheid hebben voor het vermelden van een medische
fout, en ze pleiten voor een betere rapportage van het probleem en
aandacht om het aan te pakken.
Mr. Sophie Hankes - waarschijnlijk voor heel veel al een "bekende
naam", ik ben haar (en haar werk) pas net tegengekomen. Wat zij voor
elkaar bokst is meer dan de moeite waard om toch maar weer eens voor
het voetlicht te brengen.
“Een waarheid veroorzaakt meer opschudding
naarmate een leugen meer ingeburgerd is. De mensen raakten
niet geagiteerd door het feit dat de wereld rond is, maar
dat hij niet plat bleek te zijn. Wanneer een goed verpakt
weefsel van leugens systematisch geleidelijk en gedurende
vele generaties aan de massa verkocht is, zal de waarheid
uiteindelijk belachelijk lijken en degene die hem verkondigt
een doorgedraaide idioot.” James Dresden.
“De bevolking wordt in wezen steeds zieker
en de reguliere geneeskunde levert daar een belangrijke
bijdrage aan. Je kunt gerust stellen dat deze vorm van
geneeskunde, die ongeveer begon met de eeuwwisseling van de
19de naar de 20ste eeuw, zelf ‘doodziek’ is. We houden
mensen lijdend in leven, maar werken niet mee aan een
stralende gezondheid, integendeel zelfs .” zo stelt Hans
Moolenburgh (arts) in het voorwoord van het boek geschreven
door Randall Fitzgerald, research journalist, ‘100 jaar
medische leugens’.*
De sterfte rond operaties in Nederlandse
ziekenhuizen kan met de helft worden verminderd als artsen en verpleegkundigen
gebruikmaken van een nieuwe, uitgebreide checklist.
Betekent dus dat de helft van de dodelijke
medische missers voorkomen hadden kunnen worden....
Ron
TV - Slachtofferhulp bij medische
fouten
Slachtoffers van medische missers staan
alleen, want in de medische wereld wordt hun leed niet erkend. Elk jaar zijn er rond de
30.000 slachtoffers die hulp nodig hebben en 1735 sterfgevallen die wellicht vermeden
kunnen worden.
Radio - Moeten de namen van
“foute” medici op internet?
Binnenkort behandelt de Tweede Kamer een
wetsvoorstel waarbij alle medici die een maatregel kregen opgelegd door het Medisch
Tuchtcollege, op internet komen. Niet doen, zegt Herman Hermans, voorzitter medisch
tuchtcollege Noord. Wel doen zegt Anne Mulder, Tweede kamerlid van de VVD, het moet
openbaar.
30.000 slachtoffers per jaar
Slachtofferhulp Nederland wil gedupeerden van medische missers gaan bijstaan. Momenteel is
er alleen hulp voor slachtoffers van misdrijven en verkeersongelukken. Slachtoffers van
medische fouten staan altijd alleen, want in de medische wereld wordt hun leed niet
erkend. Elk jaar zijn er rond de 30.000 slachtoffers die hulp nodig hebben en 1735
sterfgevallen die wellicht vermeden kunnen worden.
Als op afdelingen met intensieve zorg voor
pasgeborenen een cultuur heerst waarin men op een veilige manier incidenten kan melden,
komen er veel meer incidenten aan het licht dan wanneer de nadruk ligt op het zoeken naar
een schuldige. Deze positieve benadering maakt ook dat medewerkers meer betrokken zijn bij
de veiligheid van patiënten. Dit blijkt uit het promotieonderzoek van kindergeneeskundige
i.o. Cathelijne Snijders. Zij promoveerde 28 oktober bij VU medisch centrum.
Ontwikkelingen in de intensieve zorg voor
pasgeborenen (neonatale intensive care - NICU) hebben in de afgelopen 25 jaar geleid tot
een hogere overlevingskans en tot een gunstigere gezondheidsuitkomst van te vroeg geboren
baby's (prematuren) en ernstig zieke neonaten. Het is echter bekend dat complexe
handelingen, waaraan deze baby's geregeld wordt onderworpen, een grote kans op fouten
geven, omdat deze handelingen onder invloed staan van verschillende factoren. Cathelijne
Snijders en haar collega's introduceerden 'NEOSAFE', een systeem voor analyse van en
feedback op incidenten in de NICU, met als doel van deze incidenten te leren en te
voorkómen dat patiënten in de toekomst schade ondervinden ten gevolge van incidenten.
Het onderzoek laat zien dat een cultuur
waarin men veilig, op een niet-bestraffende manier incidenten kan melden veel meer
incidenten aan het licht brengt dan een cultuur waarin de nadruk ligt op het zoeken naar
een schuldige. Feedback na een incidentmelding vergroot daarnaast de betrokkenheid van
medewerkers bij de veiligheid van patiënten. Het merendeel van de meldingen betrof
onbedoelde gebeurtenissen die niet tot schade bij de patiënt leidden, maar wel hadden
kunnen leiden. Vaak ging het om medicatie-incidenten.
Snijders studie kon tot belangrijke
conclusies komen omdat ze onderzoeksgegevens van acht centra combineerde. Zo kon zij over
potentieel ernstige, maar lokaal weinig voorkomende incidenten in korte tijd toch veel te
weten komen. Bijvoorbeeld incidenten met beademingsbuisjes. Lokaal komen deze relatief
weinig voor, maar cumulatief bekeken zie je allerlei patronen waardoor dingen fout kunnen
lopen. Dus door incidenten systematisch te analyseren, ontdekte Snijders dat naast
menselijke fouten ook vele organisatorische, technische en patiëntgerelateerde factoren
een rol spelen bij het ontstaan van incidenten. Door juist deze factoren aan te pakken
denkt Cathelijne Snijders incidenten in de toekomst in een vroeg stadium te kunnen
ondervangen, zodat schade bij patiënten wordt voorkomen.
Kwakzalverij - Man met gebroken rug
weggestuurd bij ziekenhuis
Het UMC in Utrecht heeft onlangs een patiënt naar huis gestuurd met een gebroken rug.
Verpleeghuis Monteverdi in Zoetermeer moet
maatregelen nemen om de medicatie van patiënten te verbeteren. Dat blijkt uit een rapport
van de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ). De inspectie bracht een bezoek aan het
verpleeghuis omdat er signalen en meldingen waren binnengekomen. In een aantal gevallen
ging het om klachten over de medicatieveiligheid. Waar de andere klachten over gingen is
niet bekendgemaakt.
Doden door diabetesmedicijn
Geachte Skepsissen/Antikwakken,
Hierbij interssant artikel. Het betrof u i
t e r a a r d een medicijn waarvan de wetenschappelijke "werking" was bewezen en
niet zo'n stuk alternatief gereedschap dat mensen valse hoop geeft. Eén voordeel:
de mensen die gesneuveld zijn hebben geen hoop meer. Geen goede en geen valse.
Eh, gaat u nu wel alle in Nederland in de
handel zijnde diabetes medicijnen onderzoeken of blijft u liever zoeken naar dat ene
geval in de door u zo verachte hoek?
Uw steun en toeverlaat
H. Legters
--
Honderden doden door
diabetesmedicijn
In Frankrijk zijn de afgelopen jaren
vijfhonderd tot duizend mensen overleden door een medicijn dat wordt gebruikt tegen
suikerziekte en als afslankmiddel. Dat blijkt uit een vertrouwelijk rapport van het Franse
ziekenfonds, waaruit de krant Le Figaro woensdag citeerde.
Op naar 'No Cure No Pay' voor al het in NL (dis) functionerend medisch. En dat zijn er
nogal wat. Te lang. Teveel doofpotten. Zij dienen zich diep te schamen.
Weer mooi voorbeeld van de
doofpottencultuur. Liever de patiënt niet teveel te informeren, hij zou toch eens een
andere keuze qua arts gaan maken....
Ron
Meerderheid Tweede Kamer voor wetswijziging
WAARSCHUWINGEN EN BERISPINGEN VAN ARTSEN
MOETEN OPENBAAR
Hilversum/Den Haag- Patiënten moeten
kunnen nagaan of hun arts ooit een waarschuwing, een berisping of een schorsing heeft
gekregen. Een meerderheid van de Tweede Kamer steunt dit voorstel van het VARA-programma
'De Ombudsman' om deze tuchtmaatregelen openbaar te maken en dient binnenkort een
amendement in voor deze wetswijziging. In de uitzending van vrijdag pleiten VVD, PvdA,
GroenLinks en SP bij Pieter Hilhorst voor deze wetswijziging, waardoor patiënten het
recht krijgen om te weten welke tuchtmaatregel een hulpverlener opgelegd heeft gekregen.
Informatie hierover moet volgens de partijen zo transparant mogelijk zijn.
Binnenkort wordt de Wet Big (Wet op de
beroepen in de individuele gezondheidszorg) in de Tweede Kamer behandeld. Momenteel zijn
alleen actuele schorsingen, gedeeltelijke ontzeggingen van de bevoegdheid en doorhalingen
openbaar via dit Big-register, waar artsen, tandartsen, apothekers,
gezondheidspsychologen, psychotherapeuten, fysiotherapeuten, verloskundigen en
verpleegkundigen geregistreerd staan. Via een wetswijziging van de Wet Big willen de
politieke partijen volledige openbaarheid van waarschuwingen, berispingen en voormalige
schorsingen bewerkstelligen.
Patiënt centraal
Henk van Gerven, Tweede Kamerlid voor de SP, vindt dat de patiënt centraal staat.
"Het is niet leuk als je als arts ooit een berisping of waarschuwing hebt gehad, maar
ik denk dat het belang van de patiënt zwaarder weegt dan de privacy van artsen." VVD
Kamerlid Halbe Zijlstra, ondersteunt dit standpunt. "Een patiënt moet kunnen zien
wat er in het verleden is gebeurd. Dus moet een patiënt kunnen kiezen op basis van alle
beschikbare informatie", aldus Zijlstra in ''De Ombudsman''. Ook GroenLinks wil meer
openbaarheid. "Gezondheid is superbelangrijk en het moet zo zijn dat je zelf kunt
uitzoeken hoe het zit met de staat van dienst van een arts", zegt Tweede Kamerlid
Linda Veerman. Agnes Wolbert, PvdA: "Je wilt dat cliënten die informatie kunnen zien
en zelf kunnen ophalen via internet of bij het register zelf. Nu kan dat niet en dat zou
moeten veranderen."
Verstoorde vertrouwensband
De beroepsorganisatie van artsen, de KNMG, is tegen het openbaar maken van alle
tuchtmaatregelen. De KNMG vraagt zich af of patiënten een waarschuwing of berisping op
waarde kunnen schatten en vreest voor een verstoorde vertrouwensband tussen arts en
patiënt.
Arie Nieuwenhuijzen Kruseman, voorzitter
KNMG: "Een waarschuwing heeft niet als doel om op een lijst geplaatst te worden en
uit te vergroten, waardoor het uit balans komt. De vraag is of de zorg er beter van wordt
door openbaarheid. Waar de zorg beter van wordt is hoe met die waarschuwing wordt
omgegaan. Je loopt het risico, dat wat een incident is, wordt uitvergroot en dat daarmee
het vertrouwen in de arts wordt aangetast en daar wordt de patiënt ook niet beter
van." Tuchtmaatregelen worden opgelegd door het Regionaal Tuchtcollege, of in hoger
beroep door het Centraal Tuchtcollege. In 2009 handelden de vijf Regionale Tuchtcolleges
1309 klachten af. In totaal werden in dat jaar 179 maatregelen opgelegd, waarvan 127
waarschuwingen, 27 berispingen en 5 schorsingen.
Vraag - worden medische missers /
blunders gewoon doorbetaald?
Wat ik mij al jaren afvraag. Krijgen artsen
/ specialisten gewoon betaald voor medische missers/fouten ? Het zou namelijk te gek voor
woorden zijn als reguliere "experts" gewoon betaald worden en de burger opdraait
voor de kosten van de gevolgen van deze missers.
Waarom niet gewoon ziekenhuizen etc korten
op fouten van het personeel ? Zeker gezien de grote gevolgen voor de goedgelovige
patiënt.
Of blijven we de aandacht afleiden naar de
alternatieve hoek? Overlijd een terminale patiënt na een speurtocht in het reguliere
circuit dan is de oorzaak zijn ziekte (en vaak uitzaaing dankzij verdere ondermijning van
het lichaam door chemo en zware medicatie), overlijd de patiënt in de alternatieve hoek
dan is het niet door de ziekte maar door de alternatieve kwakzalverij volgens de
antikwakjes, meten met 2 maten dus.
Dus nogmaals de vraag, wordt slecht gedrag
gewoon door dit zwaar verouderde systeem gewoon vergoedt? Krijg de arts / specialist voor
schadelijke behandelingen zijn topsalaris doorbetaald? En draaien de verzekeraars op voor
de kosten van de gevolgen van medische missers ?
Wie gaat straks de kosten betalen van al
die jongeren die straks de rekening gaan krijgen van voorgeschreven verdovende middelen
als Ritalin? Big pharma? De psychiaters? Of wederom de verzekeraars die het gewoon weer
doorberekenen in onze premies.
Wordt het niet tijd om de veroorzakers te
laten betalen voor de schade?
Ron
Helft verpleegkundigen betrokken
bij fout medicatie
Van de verpleegkundigen is bijna de helft
dit jaar betrokken geweest bij een fout met het toedienen van medicijnen.
Benadeelde patiënten van de neuroloog
Ernst Jansen Steur willen dat het Openbaar Ministerie voormalig ziekenhuisdirecteur Ruud
Ramaker vervolgt. De patiënten hebben letselschadespecialist Yme Drost gevraagd een
verzoek hiertoe bij het OM neer te leggen, meldt Drost.
Seroquel XR - het dodelijkste
antipsychoticum - goedgekeurd voor de EU markt
Antipsychotica zijn zeer giftige middelen
die het leven met gemiddeld 30 jaar verkorten en die mensen chronisch ziek maken zodat ze
niet meer kunnen stoppen met het gebruik ervan
Medische missers - John Kleijn van
Dimitri wraakte de rechter
Zeker even het stukje vanaf 16.04 minuten
bekijken over de nevenfunctie van de rechter
--
Na een lang ziekbed hebben wij in juni
2005 afscheid moeten nemen van ons lieve zoontje Dimitri. Sinds de geboorte heeft hij
moeten vechten voor zijn leven, maar het is hem uiteindelijk niet gelukt dit gevecht te
winnen. Wij zijn er van overtuigd dat onze zoon, door fout handelen van medici, onnodig
heeft geleden en zo snel van het leven afscheid heeft moeten nemen. Uit frustratie van
onze ervaring hebben wij een drastische beslissing genomen en een website opgezet, waar
wanpraktijken van specialisten en andere medici gepubliceerd worden.
Werkingsmechanisme onbekend, als DE
medische wetenschap van artsen, zorgt voor een epidemie van aandoeningen, die een
titanenindustrie op de been houdt.
Onder ernstig zieken die thuis beademd
worden vallen doden door slechte afstemming van de betrokken instanties. Dat concludeert
de Inspectie voor de Gezondheidszorg in een onderzoek dat is ingesteld na een groot aantal
meldingen van wantoestanden. Hoofdinspecteur IGZ verpleging en Chronische zorg Jenneke van
Veen en Siska de Rijke van de Chronisch Zieken en Gehandicapten Raad over de zorgelijke
toestanden bij chronische beademing thuis.
Erkenning voor slachtoffer
patiëntenorganisatie Stichting Dimitri door VWS namens de minister
Eindelijk is het dan zover de erkenning
waarop we hebben gewacht en daarmee hebben wij niet alleen de erkenning als Stichting
Dimitri maar worden slachtoffers van medische fouten, onbedoelde schade en second victims
hiermee ook erkenning en hebben dus hierdoor ook rechten! Dit is een zeer bijzondere
gebeurtenis in de geschiedenis, honderdduizenden slachtoffers van medische fouten,
onbedoelde schade en second victims in de gezondheidszorg krijgen hierdoor erkenning door
Stichting Dimitri.
"Uw Stichting komt op voor
slachtoffers die zijn getroffen door medische fouten. De naam van uw Stichting is afgeleid
van de naam van uw helaas veel te vroeg overleden zoontje Dimitri".
Klik hier voor de volledige weergave
hierover: Lees verder
John Kleijn
Radio - Verzorgster ontslagen na
wangedrag
In Den Haag wordt een verzorgster van het
Willem Dreeshuis ontslagen, omdat ze een bewoonster heeft mishandeld. De directie reageert
daarmee op een uitspraak van de Landelijke Beroepscommissie Klachten (LBK).De commissie
constateerde eind maart dat de licht dementerende bewoonster "ontoelaatbaar" is
behandeld. De verzorgster weigerde te hulp te schieten toen de bewoonster 's nachts uit
bed was gevallen. De bejaarde vrouw bleef daardoor uren op de grond liggen.
IGZ: Inspectie deed terecht
onderzoek naar kwaliteit IC-zorg
De Inspectie voor de Gezondheidszorg is
tevreden met de conclusie van de Nationale Ombudsman dat zij in 2008 terecht onderzoek
heeft gedaan naar de kwaliteit van de zorg op intensive care afdelingen met niveau 1. De
inspectie heeft daarbij volgens de ombudsman bovendien de juiste normen gehanteerd. Op
basis van haar onderzoek droeg de inspectie eind 2008 11 ziekenhuizen op om binnen 48 uur
de zorgzwaarte aan te passen en geen patiënten meer op te nemen waarvan vooraf bekend was
dat zij IC-zorg nodig hadden. De ziekenhuizen voldeden bij herhaling niet aan de door de
beroepsgroep zelf opgestelde minimumeisen voor het leveren van verantwoorde zorg. De
inspectie handhaaft deze. De maatregel was nodig in het belang van de zeer kwetsbare
IC-patiënt. De inspectie is het dan ook niet eens met de ombudsman dat zij met de
maatregel voor onnodige onrust heeft gezorgd bij ziekenhuizen en patiënten.
De Nationale Ombudsman onderzocht het
optreden van de inspectie rondom het onderzoek naar de kwaliteit van intensive
care-afdelingen naar aanleiding van een klacht van de Vereniging van Samenwerkende
Algemene Ziekenhuizen (SAZ). De SAZ vond het onderzoek onterecht en stelde onder meer dat
de normen die de inspectie handhaafde geen harde normen zijn waaraan moet worden voldaan.
De Nationale Ombudsman oordeelde echter dat de inspectie deze normen terecht hanteerde.
Handhavingskader
De inspectie erkent dat zij vooraf en tijdens het onderzoek nog duidelijker had kunnen
zijn over de eisen en termijnen waaraan de ziekenhuizen moesten voldoen. De inspectie is
het eens met de aanbeveling van de Nationale Ombudsman om dit bij haar onderzoeken meer
expliciet duidelijk te maken. Sinds 2009 heeft de inspectie dit in haar
standaardprocedures opgenomen.
Minimumeisen verantwoorde zorg
In haar onderzoek keek de inspectie of de ziekenhuizen voldeden aan twee cruciale eisen
voor het leveren van verantwoorde intensive care zorg. Deze zijn gebaseerd op de veldnorm
die in 2005 is opgesteld door de beroepsgroepen zelf en waarover consensus bestaat. Zo
moet er overdag een intensivist op de afdeling aanwezig zijn. In de avond, nacht en
weekenden moet in ieder geval een arts aanwezig zijn met aantoonbare ervaring met IC-zorg.
Elf ziekenhuizen bleken bij herhaling niet
te voldoen aan de eisen. Ook het plan van aanpak dat zij moesten indienen om daar wel aan
te voldoen was onder de maat. Daarop liet de inspectie weten dat deze ziekenhuizen geen
patiënten meer mochten opnemen waarvan vooraf bekend was dat zij IC-zorg nodig hadden. Op
IC-afdelingen liggen zeer kwetsbare, ernstig zieke patiënten. Deze patiënten moeten er
zeker van kunnen zijn dat ze de best mogelijke zorg krijgen. De ziekenhuizen lieten echter
weten niet aan de eisen te kunnen voldoen vanwege een tekort aan gekwalificeerde artsen.
Onbegrijpelijk en zorgwekkend
De aankondiging van de door de inspectie opgelegde maatregel kreeg de nodige aandacht in
de media. De ziekenhuizen bleken uiteindelijk binnen 48 uur alsnog aan de eisen te kunnen
voldoen. Inspecteur-generaal Gerrit van der Wal: "Hiermee was een grote slag gewonnen
voor de patiënt. Omdat de ziekenhuizen binnen een of twee dagen hun zaken alsnog op orde
hadden, vond de SAZ de ontstane onrust onnodig. De inspectie is het hier fundamenteel mee
oneens. Wij vinden het nog altijd onbegrijpelijk en zorgwekkend dat alle 11 ziekenhuizen
pas onder dreiging van reputatieschade alsnog binnen 48 uur in staat bleken om aan alle
eisen te voldoen. Terwijl ze dat de drie maanden ervoor niet was gelukt. 'Niet kunnen'
leek opeens al die tijd 'niet willen'. Het verwijt dat wij de ziekenhuizen 'onnodige
reputatieschade' zouden hebben bezorgd is onterecht. Mocht er al sprake zijn van
reputatieschade, dan hebben de ziekenhuizen dit zelf veroorzaakt door dit onvoldoende
prioriteit te geven."
Gedragscode zorgt voor helderheid
patiënten na medisch incident.
Patiënten die te maken hebben met
onbedoelde medische schade mogelijk als gevolg van een medische fout, kunnen vanaf nu
terugvallen op de "Gedragscode Openheid medische incidenten; betere afwikkeling
Medische Aansprakelijkheid", de GOMA. Deze vandaag aan minister van justitie Hirsch
Ballin overhandigde gedragscode, zorgt voor optimale helderheid voor patiënten na een
medisch incident. Zorginstellingen, verzekeraars en belangenbehartigers hebben zich aan
deze gedragscode verbonden.
Het belang van de patiënt moet centraal
staan bij de afwikkeling van klachten of claims na een medisch incident. Dat besef werd al
door de betrokken organisaties breed gedeeld. De rapporten van Stichting De Ombudsman en
de NPCF over negatieve ervaringen van patiënten na een medisch incident, waren een
duidelijk signaal voor de branche om gezamenlijk te werken aan het verbeteren van de
positie van de patiënt. De Letselschade Raad heeft dit project gefaciliteerd.
Met de invoering van de GOMA wordt nu een
belangrijke vervolgstap gezet ten behoeve van patiënten die van mening zijn dat zij
schade hebben opgelopen door onjuist handelen van een hulpverlener of zorginstelling. De
gedragscode heeft steun van vertegenwoordigers van verzekeraars, zorg, patiënten,
advocatuur en wetenschap. Daarmee is de GOMA verzekerd van een breed draagvlak.
Open en transparant
De GOMA heeft als doel openheid te verschaffen na een medisch incident en een betere
afwikkeling van de medische aansprakelijkheid mogelijk te maken. Concreet betekent dit
onder meer dat zo spoedig mogelijk na een incident een gesprek met de patiënt plaatsvindt
en dat alle partijen inzicht hebben en houden in de behandeling van de zaak. Ook is in de
gedragscode geborgd dat patiënten kunnen beschikken over volledige dossiers. Het
Nederlands aansprakelijkheidsrecht brengt met zich mee dat de juridische afwikkeling van
claims in de medische sector complex en tijdrovend kan zijn, daarom is het des te
belangrijker dat misverstanden en onnodige vertragingen worden voorkomen.
Vrouwen krijgen vaker verkeerde
diagnose
Vrouwen krijgen vaker een verkeerde
diagnose te horen of een verkeerd medicijn voorgeschreven dan mannen. Dat komt doordat
medisch onderzoek zich vooral op mannen richt. Daardoor is vaak niet bekend hoe vrouwen
reageren op bepaalde ziektes of medicijnen.
7-delige serie reportages over medische
fouten en misstanden in de zorg. Jaarlijks overlijden 1700 patiënten door een medische
blunder. Een duik in de dossiers en we halen verhaal bij dokters. Afl.1. Presentatie:
Pieter Jan Hagens.
Denise Smit overlijdt in september 2009 op
17-jarige leeftijd aan de gevolgen van een ernstige, maar onbekende ziekte. Haar ouders
Hans en Anja weten tot op de dag van vandaag nog steeds niet waaraan hun dochter is
overleden. Ze vermoeden dat het de ziekte van Lyme is, maar weten dat niet zeker omdat er
geen enkel onderzoek is gedaan waaruit dit resultaat naar voren kwam. De lijdensweg van
Denise begint op schoolkamp, als ze 13 jaar oud is. Ze krijgt erge hoofdpijn en raakt
zelfs een uur verlamd. Het Sophia Kinderziekenhuis in Rotterdam onderzoekt Denise, maar
kan geen diagnose stellen. Denises moeder Anja denkt aan de ziekte van Lyme, een
chronische vermoeidheidsziekte, maar dat wordt niet bevestigd door bloedonderzoek. Ze
vragen daarom om een ruggenmergpunctie bij Denise. Maar de behandelend arts vindt dat niet
nodig, omdat er een kans van 1 op de miljoen is dat ze toch de ziekte van Lyme heeft. Maar
Denise wordt steeds zieker...
ten onrechte bestempelen van slachtoffers
van medische fouten als daders
niet toepassen van hoor en wederhoor
verzwijgen van de toestemming van de
rechtbank Groningen 25 sept.2009 voor de zwarte lijst van SIN-NL
verzwijgen van de toestemming van de
rechtbank Groningen 25 sept. 2009 voor de handhaving van Dr. J.Kuks neuroloog UMC
Groningen op de zwarte lijst van SIN-NL
verzwijgen van het rapport van Prof. J.van
Dijk inzake het weigeren van eerlijke informatie en herstelbehandeling door artsen aan
slachtoffers van medische fouten
tegelijkertijd publiceren van vrijwel
gelijkluidend artikel in Medisch Contact
Link
Ditta
Fonds helpt slachtoffers van
medische blunder
Slachtoffers van een medische fout of van
een therapeutisch risico, zoals bijvoorbeeld de ziekenhuisbacterie, kunnen nu naar een
fonds stappen om hun schade vergoed te krijgen.
After a close call involving his newborn
twins, actor Dennis Quaid partnered with Discovery Channel to produce a documentary called
"Chasing Zero: Winning the War on Heathcare Harm." It premieres April 24th.
Artsen zien de patiënt niet staan
Medische missers ontstaan vaak doordat
artsen en patiënten slecht communiceren. Artsen concentreren zich vaak volledig op de
ziekte en vergeten de patiënt. Gebrekkige communicatie leidt tot verkeerde informatie,
tunnelvisie, foute diagnoses en de patiënt voelt zich niet gezien en gehoord. Dat zegt
KNO-arts en tv-dokter Eize Wielinga in zijn op 15 april te verschijnen boek:
Hoe overleef je de dokter
Voorkom medische missers en herstel sneller
door Dr. Eize Wielinga
Veel misverstanden en missers ontstaan doordat patiënten hun arts niet goed begrijpen,
niet durven doorvragen en zich te snel weer de behandelkamer uit laten praten. Ook de
gebrekkige communicatie tussen zorgverleners onderling verhoogt het risico op missers. De
patiënt kan daar zelf iets aan doen door zich goed voor te bereiden, checklists op te
stellen en zelf de regie over zijn ziekte te voeren.
Het boek van 'consumentendokter' Wielinga
geeft daarvoor de handvatten. Hoe overleef je de dokter gaat in op vragen als: Wanneer
wacht je af en wanneer bel je de dokter? Wanneer is spoed geboden? Wat doe je als de
huisarts niet wil komen, ook al ben je ongerust? Hoe bereid je je voor op een bezoek aan
de specialist? Hoe verbeter je je kans op succes bij een operatie? Of bij een ingrijpende
behandeling?
Met voorbeelden uit de praktijk laat dit boek zien dat de patiënt op zijn eigen gevoel
moet vertrouwen, maar zich ook goed moet informeren, door de dokter de juiste vragen te
stellen, door zijn eigen patiëntendossier bij te houden en door andere, betrouwbare
bronnen te raadplegen.
Eize Wielinga werkt als KNO-arts in het
Rijnland Ziekenhuis in Leiderdorp, en is SCEN-arts. Hij is bekend van het tv-programma
'Missers' en als 'radiodokter' bij Business Nieuws Radio. Hij zag langs die weg talloze
medische missers voorbijkomen en analyseerde waar de oorzaak lag. In Hoe overleef je de
dokter biedt hij zijn beproefde 'overlevingstips' en laat hij zien hoe je je als patiënt
kunt verzekeren van goede zorg.
Hoe overleef je de dokter. Voorkom medische
missers en herstel sneller - Paperback, full colour, 260 pagina's - ISBN 978 90722 19480 -
Uitgeverij Thoeris, Amsterdam.
Verkrijgbaar bij (internet)boekhandel of op www.thoeris.nl
Voor meer informatie: uitgeverij Thoeris, info@thoeris.nl of 020-6163230.
Het is pas het begin van de
geopende Doofpot Medische Missers !
Openheid via het Internet doet de rest. Er
gaan nog veel meer slcahtoffers vallen op hoe is het mogelijke 'markante plaatsen' in de
NL maatschappij. Nog gedekt door 'ons dekt ons principe......nou ja......principe......
Link
Ditta
Brandbrief aan de inspectie voor de
gezondheidszorg
Geachte mevrouw, Meneer,
Onderstaande e-mail stuurde ik u op 8 maart
jongstleden, tot nu toe mocht ik geen reactie van u ontvangen. Graag uw onderzoek naar
onderstaande en uw reactie. Deze brief wordt ook naar een aantal politieke partijen
gestuurd.
Tussen het voorschrijven van een recept en
het toepassen van een geneesmiddel zitten heel wat stappen. Dankzij de professionaliteit
van zorgverleners verloopt dit medicatieproces goed. Maar de kans dat er iets mis gaat is
aanwezig en dan kunnen de gevolgen voor de patiënt groot zijn. In Nederland vinden
jaarlijks ca. 16.000 acute ziekenhuisopnames plaats ten gevolge van geneesmiddelgebruik,
die waarschijnlijk voorkomen hadden kunnen worden[1]. Vandaag lanceren apothekers een
landelijk meldpunt voor deze en andere medicatie-incidenten. Dat zal ertoe bijdragen dat
fouten met geneesmiddelen voorkomen worden en daarmee de patiëntveiligheid wordt
vergroot.
SAMEN LEREN VAN FOUTEN
Het leren van fouten begint met ze te zien. Apothekersorganisaties KNMP en NVZA zijn erop
gebrand om het aantal vermijdbare incidenten met geneesmiddelen terug te dringen. In
ziekenhuizen wordt al enige jaren met veel succes gewerkt met een landelijk meldpunt voor
medicatie-incidenten. Vanaf 1 maart 2010 kunnen ook openbaar apothekers en
GGZ-instellingen aansluiten op de CMR, de Centrale Medicatie-incidenten Registratie.
Alliance Apotheek BV bijt het spits af en zal als eerste met ruim 70 openbare apotheken
aansluiten. Het systeem is zo ontworpen dat straks ook huisartsen en andere beroepsgroepen
die betrokken zijn bij het voorschrijven, bereiden, afleveren en toedienen van medicatie,
mee kunnen doen.
LAAGDREMPELIG EN ANONIEM FOUTEN MELDEN
De CMR is een web-based applicatie, ontwikkeld door de Nederlandse Vereniging van
Ziekenhuisapothekers (NVZA). Via de CMR kunnen deelnemers laagdrempelig en anoniem
incidenten met geneesmiddelen melden. De CMR is sinds 2006 in ziekenhuizen operationeel en
sindsdien zijn er meer dan 14 000 meldingen binnengekomen.
AANBEVELINGEN VIA CMR ALERTS
Door medicatie-incidenten landelijk te registreren en eenduidig te ordenen, krijgen
zorgverleners inzicht in hoe fouten ontstaan en hoe ze leiden tot schade. Met die kennis
kunnen gerichte verbeteracties worden opgesteld. Indien een ernstig incident met grote
kans op herhaling wordt gemeld, ontvangen zorgverleners snel via de CMR een alertmelding.
Dit bericht bevat ook aanbevelingen om herhaling van een vergelijkbaar incident te
voorkomen.
Britse chirurgen lieten op 1 jaar
tijd 722 voorwerpen in patiënten zitten
Britse chirurgen lieten alleen al in 2008
722 voorwerpen in hun patiënten achter, die daar niet thuishoorden. Het gaat dan om
tangen, scalpels, spiraaltjes en propjes.
Waarschuwing: oppassen voor
belangenverstrengelingen, doofpotten, elkaar de hand boven het hoofd houden. In NL is het
'systeem' zo ziek= corrupt als de naam op zichzelf. Is zeer lang toegestaan door een
kabinet wat net gevallen is.
Verscheidene keren ging ze naar de huisarts
vanwege pijn op haar borst, maar een inwoonster van Lelystad werd maar niet doorverwezen
naar een cardioloog.
Klink ontvangt boek `Koffie met
cake` over fatale medische misser
Aangrijpend boek van Ingrid Roerhorst die
haar moeder verloor door medische misser
Het is onaanvaardbaar dat in Nederland
jaarlijks naar schatting meer dan 1700 mensen overlijden als gevolg van vermijdbare
medische missers. Dat is de boodschap van Ingrid Roerhorst, die haar moeder verloor na een
fout tijdens een relatief eenvoudige ingreep, aan minister Klink van Volksgezondheid en de
Inspecteur-generaal voor de Gezondheidszorg. Roerhorst stuurde haar net verschenen boek
`Koffie met cake` op samen met een indringende brief.
Veel medische fouten zijn het gevolg van
een ontoereikende communicatie tussen arts en patiënt, en tussen artsen onderling. Uit
jaarverslagen van de Inspectie voor de Gezondheidszorg blijkt dat calamiteiten
schrikbarend vaak niet worden gemeld door zorginstellingen, ook al zijn ze daartoe wel
wettelijk verplicht.
De moeder van Ingrid Roerhorst stierf tien
jaar geleden na een leverbiopsie aan een bloeding, doordat de toediening van
bloedverdunners voorafgaand aan de ingreep niet tijdig was gestaakt. Ingrid Roerhorst
schreef hierover een aangrijpend boek, dat ze meezond met haar brief aan de minister en
inspecteur. De klachtenprocedure die zij en haar familie doorliepen geeft een
verbijsterend inzicht in het reilen en zeilen van de medische wereld in ons land.
`Het trieste verhaal van mijn moeder staat
helaas niet op zich en blijkt nog steeds actueel,' houdt Roerhorst de minister voor. Zij
hoopt dat Klink in haar boek Koffie met cake aanleiding ziet het belang van goede
communicatie en het melden van calamiteiten aan de Inspectie nog eens nadrukkelijk onder
de aandacht van de Nederlandse zorginstellingen te brengen.
Koffie met cake - Een fatale medische
misser verschijnt bij GigaBoek, kost € 14,95 en is vanaf 17 februari overal
verkrijgbaar. ISBN 97890 8548 2512
Onzekerheid voor nabestaanden
patiënten maagchirurg in Emmen
Duidelijke taal
Artsen hebben dubbele administraties.
Medische missers zullen nooit aan u worden gemeld vanwege de collegialiteit met de
blunderende arts en de verzekering. Het zal dus nooit door hen in uw medisch dossier
worden vermeld. Als u geluk hebt wordt de Medische misser hersteld maar vaak gebeurd dit.
Second opinions hebben dan ook weinig zin. Artsen verlinken elkaar nooit. Ze kiezen voor
collegialiteit en niet voor de patient.
IGZ: weer verscherpt toezicht voor
twee thuiszorgorganisaties
De Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ)
heeft na het onder verscherpt toezicht stellen van thuiszorgorganisatie Lida in september
2009 opnieuw verscherpt toezicht ingesteld bij twee thuiszorgorganisaties. Het gaat om
Particuliere Verpleging Florence in Boxtel en nieuwkomer Cura Domestica te Boxmeer. Alle
drie de instellingen waren bezocht in het kader van het onderzoek van de inspectie naar
"nieuwe" toetreders. De onder toezicht gestellenden kenmerkten zich door
structurele tekortkomingen in de kwaliteit van geleverde zorg. Er waren hoge tot zeer hoge
risico's op het gebied van medicatieveiligheid, deskundigheid van medewerkers,
zorgdossiers en het naleven van verpleegkundige richtlijnen. Daarnaast werd er bij de
organisaties een gebrek aan daadkracht bij het management om verbeteringen door te voeren
geconstateerd. Dit gebrek kwam tot uiting in het te laat aanleveren van de door de
inspectie verzochte plannen van aanpak. Deze plannen waren vaak bij aanlevering
onvoldoende.
De inspectie zal Florence en Cura Domestica
scherp blijven volgen en bij het uitblijven van verbeteringen zwaardere handhavingmiddelen
inzetten. Bij Lida heeft de inspectie eind oktober 2009 een bevel tot sluiting gegeven.
Dit bevel is door de Staatsecretaris van VWS verlengd. Particuliere Verpleging Florence
heeft aangegeven bedenkingen te hebben tegen de voorgenomen openbaarmaking van het
rapport, dat is opgemaakt naar aanleiding van het inspectiebezoek van december 2009. De
Minister van VWS zal op korte termijn op grond van de Wet openbaarheid van bestuur een
besluit nemen over de openbaarmaking van het rapport. Als de minister besluit dat het
rapport openbaar gemaakt kan worden, zal het rapport op de website van de inspectie
gepubliceerd worden. De inspectie sluit niet uit dat meer organisaties die bezocht zijn in
haar onderzoek in 2008/2009 onder verscherpt toezicht worden gesteld.
Reguliere Medische Missers in
Nederland
Tegen de omstreden maagchirurg Nick Reijnen
zijn bij het Openbaar Ministerie (OM) in Assen inmiddels negen aangiftes binnengekomen.
Neuroloog Kuks aan digitale
schandpaal met nieuwe website
SIN-NL, belangenorganisatie voor
slachtoffers van medische fouten, lanceert dinsdag 26 januari 2010 een nieuwe website:
www.jankuks.nl. De site is gewijd aan de Groningse neuroloog Jan Kuks en is een direct
uitvloeisel van de Zwarte Lijst van artsen, online gezet door SIN-NL. De Groningse
rechtbank gaf SIN-NL in september 2009 toestemming om de Zwarte Lijst van artsen online te
houden en dr. Kuks op de Zwarte Lijst te handhaven.
Oproep: Doe Aangifte bij de Politie
bij een Fout Medisch Dossier in Nederland
Steun daarmee het waanzinnige LEF wat
Sophie Hankes toont: sin-nl.org ! Zij werkt in het belang van U, misschien nu nog gezond,
maar morgen niet meer...ook U krijgt dan te maken met o.a. corrupte, reguliere huisartsen
die zeer van hun 'geld' houden. Wees niet laf: doe melding en laat uw privacy in deze
beschermd ! Het is niet normaal dat u op tv moet belanden om uw rechten te halen.Dat geeft
alleen aan hoe diep Nederland is gezonken.
In Nederland komen per jaar minstens 15.000
prikongelukken voor. De meeste van deze zogenoemde accidenten hebben plaats in de
gezondheidszorg. Er moet landelijk meer aandacht komen voor deze ongelukken, die voor
overdracht van ernstige infectieziekten als hepatitis B en C en hiv kunnen zorgen.
Patienten en niet artsen in
Nederland zijn vogelvrij !
Het is duidelijk dat onze internet-aanpak
zoals het publiceren van onze nieuwe website www.zwartelijstartsen.nl begin januari 2010
de gemoederen van de medische sector bezighoudt. Vrijwel gelijktijdig verscheen een
artikel in het eerste Medisch Contact van 2010 getiteld: Dokters zijn vogelvrij op
internet. Met name arts Kuks werd naar voren gehaald, als voorbeeld hoe moeilijk het is om
op de zwarte lijst te staan.
Zie : Medische Missers in Nederland -
sin-nl.org; Nederland is NIET PATIENTVEILIG (Europese Commissie), Nederland doet GEEN
onderzoek naar complementaire zorg (laat dat wordt 'alternatief' maar achterwege !) -
iocob.nl en ga zo maar door.
'mensen' die dit soort artikelen
veroorzaken en schrijven behoren ANNO 2010 in het vakje 'opslaan als...VERWIJDEREN4 !
LEVENSGEVAARLIJK ZIJN ZE VOOR DE INWONERS EN BEZOEKERS VAN NEDERLAND. IEDEREEN kan daar
slachtoffer van worden en dan belandt u in het toegestane criminele circuit otewel
witteboorden criminaliteit van verzekeraars en advocaten..... Nederland is
achterstandsland geworden en totaal niet meer geloofwaardig. Dit ALLES in het belang van
de psychische indoctrinatie en de pillen draaiers. Bah....Mevrouw Borst: er kleeft bloed
aan uw handen !
DVH
Slachtoffers Softenon vragen
dringend hulp
Verschillende slachtoffers van het
medicament Softenon hebben aan de alarmbel getrokken in Brussel. Softenon-gebruikers
lijden vaak aan tal van lichamelijke en geestelijke kwalen. Zo worden de slachtoffers
geconfronteerd met het vooruitzicht op een kortere levensduur.
Letselschadeadvocaten hebben in het geheim
afspraken met verzekeraars. Wanneer iemand letsel oploopt en een letselbureau inschakelt,
dan krijgen deze een vast percentage van de schadevergoeding van de verzekeraar.
Per jaar belanden zo'n 140.000 personen in
het zieken huis vanwege ongewenste bijwerkingen van medicijnen. Hoe betrouwbaar zijn
medicijnen nu eigenlijk echt ? Hoe en hoe lang worden medicijnen eigenlijk getest ? Wat is
de invloed van de farmaceutische industrie ?
Vragen die al langere tijd in Frankrijk in
de media zijn. Bekijk het journaal van TF1 op 20h van 12 januari 2010 met Laurence
Ferrari.
DVH
Digitale schandpaal voor reguliere
artsen wel een probleem?
In de Telegraaf van 12 jan een groot
verhaal over artsen en specialisten die zich beklagen over het feit dat er op internet
zwarte lijsten [Link] ontstaan
geproduceerd door patiënten die niet tevreden zijn over een arts/specialist. Men spreekt
er schande van....
Wat de Telegraaf even voor het gemak
vergeet is dat dezelfde krant de antikwakjes al jaren gratis spreekruimte geeft terwijl
het doel van die medisch fundamentalistische club niets meer is dan het systematisch kapot
maken van artsen/therapeuten die het lef hebben om van het "veilige" pad af te
gaan en de alternatieve / complementaire geneeskunde te willen bedrijven omdat de Westerse
"geneeskunde" hen te weinig echte oplossingen biedt. Stel toch dat teveel artsen
hun voorbeeld zouden volgen, dat moet voorkomen worden dus nagel een ieder die tornt aan
het systeem aan de schandaal. Net zoals in die goede oude tijd van de Spaanse inquisitie.
Toen was het leven heel simpel zwart en wit, als je kritisch was of andere inzichten had
was je een bedreiging voor het bestaande machtsbolwerk. Ook toen liep de meerderheid
achter de veilige kudde aan, bang om op te vallen en voor je principes uit te komen.
Vaak heeft de reguliere arts niet meer
beschikbaar dan farmaceutische lapmiddelen die symptomen onderdrukken en niets genezen,
het woord geneesmiddelen is dus meestal niet op zijn plaats. Kan er met de ouderwetse
onderzoeken geen echte oorzaak worden gevonden dan moet het toch echt tussen de oren
zitten en wordt men naar de volgende pharmawinkel doorverwezen. En laat nu juist mentale
klachten vaak te maken kunnen hebben met belasting door zware metalen, pesticides, gentech
voeding, chemische hormoonverstoorders en surrogaatvoeding die voor tekorten aan
belangrijke mineralen zoals zink en magnesium zorgen die essentieel zijn voor een goede
(mentale) gezondheid.
En dan is er nog de fijne antibiotica die
goed is voor maanden ellende met darmabsorptie/ontgifting problemen.
Toxines in ons milieu/voeding zijn
verantwoordelijk voor een scala aan problemen maar geen arts / specialist die je hier op
controleert.
Wordt een kind met ADHD klachten of een
moeder met een angststoornis wel eens op lood gecontroleerd? [Link] | [Link]
Wordt een te dikke baby wel eens
gecontroleerd op stoffen als BPA, PCB's waarvan bekend is dat ze de BMI opjagen? [Link]
Wordt er bij een baby met luchtwegklachten
wel eens gekeken naar de formaldehyde/benzeen belasting in de woning/slaapkamer? [Link]
| [Link]
Wordt er bij iemand met chronische
holteproblemen wel eens gekeken de rol van populaire wortelkanaalbehandelingen
(bacteriehaarden) in de bovenkiezen die net onder diezelfde holtes zitten? [Link]
Wordt er bij lage rugklachten wel eens
gekeken naar mogelijke ontstekingen in het gebit die een rol kunnen spelen bij
gewrichtsproblemen en die zelfs de hartkleppen kunnen slopen? [Link]
Wordt er bij huidkanker wel eens gekeken de
rol van nanodeeltjes (titanium dioxide) in de aangeprezen zonnebrandcreme's die DNA schade
kunnen veroorzaken? [Link]
Wat de mainstream media niet willen
begrijpen is dat de burger niet langer zijn kennis haalt uit de oude media die teveel de
zijde van de reguliere geneeskunde kiest. Men is op zoek naar de andere kant van het
verhaal, weg van stoffen die de lever, darmen en nieren kunnen slopen en me wil zijn/haar
ervaringen delen met andere zoekenden.
Mensen lopen soms jaren rond met
neurologische klachten omdat hun zenuwgestel te weinig B12 krijgt (met dank aan oa
maagzuurrremmers [link],
narcoses etc). Zolang de patiënt maar een minimale waarde heeft (dus niet de optimale
waarde) vindt de reguliere geneesheer het best. Diegene die verder spit ontdekt B12 fora
en komt er achter dat steeds meer mensen dit zelf gaan oplossen.
Voor mij is een goede arts iemand die echt
het beste voor zijn patiënt wil. Als hij niet openstaat voor nieuwe inzichten en zich
vastklampt aan oude aangeleerde oplossingen (vaak aangestuurd vanuit de farmaceutische
industrie) waarvan bekend is dat ze niets oplossen en voor alleen maar meer complicaties
zorgen dan denk ik dat men de ooit gezworen eed geheel is vergeten.
Deze site is ontstaan omdat ook ik vastliep
in een systeem dat niet naar toxines wil kijken. Massa's mensen hebben in hun babytijd
water gedronken uit loden waterleidingen, sinds 1960 verboden vanwege de gevaren maar nog
altijd niet verwijderd uit goedkope huurwoningen. Recent weer een studie waaruit bleek dat
vrouwen met hogere loodwaardes in hun bloed 4 keer zoveel kans hadden op angststoornissen,
daarna een studie dat lood een rol kan spelen bij ADHD. Allemaal kennis die verdwijnt in
de databases en waar buiten de wetenschap weinig mee wordt gedaan.
Recent nog mooi voorbeeld van de rol van de
media. Groot nieuws in de VS. Eerdere vermoedens mbt een medicijn (Tamoxifen) dat
preventief wordt gegeven bij borstkanker om herhaling te verkomen. Het bleek opnieuw dat
de kans op het terugkomen met 60% werd verkleind. Maar nu komt het, de kans op de
dodelijke vorm van borstkanker stijgt met 440%. In een later artikel lees ik gelukkig dan
dat van de vrouwen die het voorgeschreven krijgen maar 1% het ook echt slikt. Die zullen
hun intuïtie wel geloven.
Integere geneeskunde? Ik zie toch heel veel
mensen die dondersgoed weten wat er mis is met het systeem maar het toch met zwaard en
vuur blijven verdedigen om maar geen terrein te verliezen aan andersdenkenden. Vaak gevoed
door belangenverstrengelingen of éénzijdige informatie.
Op dit moment is het echter nog steeds zo
dat als een terminale kankerpatiënt overlijdt na chemo dan is de oorzaak de kanker en als
hij een alternatieve weg kiest dan is de arts/therapeut de boosdoener, ook al zijn het
mensen die vaak regulier al opgegeven zijn. Persoonlijk ken ik iemand die met borstkanker
te maken kreeg en voor Simoncini koos en haar borsten kon behouden. Als dank willen ze de
jaarlijkse controles in het reguliere systeem niet meer uitvoeren. Daarvoor moet ze nu dus
naar het buitenland. We hebben vrijheid maar alleen als je kiest voor de gebaande paden en
je je mond houdt.
Maar klant is koning dus als men dit soort
praktijken niet aan de kaak stelt dan zal er weinig veranderen en er nog meer mensen te
vroeg sterven door een vergiftigd lichaam. Als chemische vervuiling ons ziek maakt dan
zullen we grote schoonmaak moeten houden en de aandacht op toxines moeten richten. Niet op
medicatie die ook weer de lever, nieren en darmen gaat belasten. Wat we in deze
maatschappij doen is het stapelen van toxines, daarom zie je ook ontstekingsziekten,
kanker, darmproblemen etc alleen maar toenemen ivp afnemen. Ik heb gelukkig iemand
gevonden die mij heeft kunnen helpen nadat ik lange tijd was blootgesteld aan teer- en
lijmdampen. Regulier heeft daar nog geen oplossingen voor, ze zijn niet getraind in
verwijdering van toxines.
Als iemand astma krijgt door de snelweg of
luchthaven in zijn omgeving dan weet men niet hoe deze rommel het lichaam uit te krijgen.
Men gaat ontstekingen aanpakken maar deze hebben juist als functie rommel op te ruimen.
Het lichaam is slim genoeg, het wordt alleen verstoord door mensen die voor God willen
spelen en het beter denken te weten dan de natuur. We hebben geen respect voor onze
leefomgeving en betalen daarvoor met ons lichaam. En in dit geval is het niet de vervuiler
(industrie) die betaald.....
Met dank aan de chemische
"vooruitgang".....
Ron
Actrice Brittany Murhy overleden na
pharma cocktail
Polypharmacie is het woord voor mixen van
medicijnen die een dodelijke combi kunnen worden.
Indienen tuchtklachten door
inspectie kan beter!
Op verzoek van de Inspectie voor de
Gezondheidszorg heeft VU medisch centrum (EMGO+) onderzocht hoe de inspectie omgaat met de
bevoegdheid om tegen een beroepsbeoefenaar een klacht bij het tuchtcollege in te dienen.
Uit dit onderzoek blijkt dat het tuchtrecht effectief is en in bepaalde gevallen een
meerwaarde heeft ten opzichte van andere instrumenten. Verbeteringen in het gebruik van
dit instrument zijn echter mogelijk. Zo zijn de criteria voor het indienen van tuchtzaken
nog onvoldoende uitgewerkt en passen de inspecteurs de bevoegdheid om de klachten in te
dienen niet altijd uniform toe. Om de meerwaarde van het tuchtrecht goed te benutten,
dient de inspectie dit instrument meer prioriteit te geven. Het onderzoek naar deze
tuchtklachten is uitgevoerd door o.a. dr. Erik Hout en prof. Johan Legemaate.
Op grond van de Wet op de Beroepen in de
Individuele Gezondheidszorg (Wet BIG) heeft de Inspectie voor de Gezondheidszorg de
bevoegdheid om tegen een beroepsbeoefenaar een klacht bij het tuchtcollege in te dienen.
In de periode 2002-2007 diende de Inspectie voor de Gezondheidszorg 117 tuchtklachten in
tegen beroepsbeoefenaren in de gezondheidszorg. Gemiddeld is dit ongeveer 20 tuchtklachten
per jaar, maar in de periode 2002-2007 varieerde dit aantal sterk van jaar tot jaar (40 in
2004, 3 in 2006). Deze variatie is moeilijk uit te leggen, roept vragen op in de sfeer van
de rechtsgelijkheid en kan het vertrouwen in het inspectiebeleid aantasten.
Uniformiteit onvoldoende
Het is belangrijk dat de inspectie, als toezichthoudende instantie, duidelijke (interne)
beleidsregels voor zijn taken en instrumenten heeft. En dat deze beleidsregels binnen de
organisatie bekend zijn en eenduidig worden toegepast. Op dat punt is, volgens de
onderzoekers, nog winst te behalen. Dit geldt voor de helderheid en consistentie van de in
acht te nemen beleidsregels. Maar het gaat ook om de kennis onder de inspectiemedewerkers
en de uniformiteit waarmee de bevoegdheid om tuchtklachten in te dienen wordt toegepast.
Verbeteringen mogelijk
Voor de inspectie is het indienen van een tuchtklacht een belangrijk middel om slechte
zorg aan te pakken. Het onderzoek levert duidelijke aanwijzingen op dat door de inspectie
ingediende tuchtklachten effectief zijn. Zo worden bijvoorbeeld deze klachten van de
inspectie veel vaker gegrond verklaard dan tuchtklachten van burgers. Maar verbeteringen
van het inspectiebeleid zijn mogelijk. Bijvoorbeeld over de inhoud en de kenbaarheid van
het interne beleid van de inspectie. En ook bij de toepassing van de bevoegdheid om een
tuchtklacht in te dienen. De effectiviteit van het indienen van tuchtklachten door de
inspectie kan daardoor verder toenemen.
Uit het onderzoek komen 29 aanbevelingen.
De belangrijkste zijn:
* Het is van belang dat de inspectie een
schriftelijk beleid opstelt en publiceert over de overwegingen voor het indienen van een
tuchtzaak.
* Het beleid van de inspectie dient er voor te zorgen dat het aantal tuchtklachten per
jaar minder fluctueert. Het verdient aanbeveling niet te veel af te wijken van het
langjarig gemiddelde van 20 klachten.
* Bij de besluitvorming over het indienen van een tuchtklacht moeten inhoudelijke criteria
(zoals de ernst van het feit, de kans op herhaling in de toekomst, recidive aan de kant
van de hulpverlener en het ontbreken van een duidelijke norm) centraal staan. Overwegingen
als capaciteit, tijdsinzet en de te verwachten beslissing van het tuchtcollege mogen niet
de doorslag geven.
Onbekwaam blijft onbevoegd in de
gezondheidszorg
De medische zorg ontwikkelt zich snel. Met
als neveneffect dat steeds meer professionals in de gezondheidszorg taken uitvoeren die
zijn voorbehouden aan artsen. De medische technologie ontwikkelt zich in rap tempo
waardoor taken binnen de zorg verschuiven. Er ontstaan nieuwe beroepen met eigen taken en
bestaande beroepen krijgen nieuwe taken. Wie wat mag doen, ligt vast in de Wet BIG (Wet op
de beroepen in de individuele gezondheidszorg). Volgens deze wet mogen de verschillende
zorgverleners allerlei taken verrichten behalve de risicovolle handelingen die staan
beschreven in de lijst met voorbehouden handelingen. Deze handelingen mogen alleen worden
uitgevoerd door een beperkte groep zorgverleners. De lijst met voorbehouden handelingen
moet de veiligheid van patiënten waarborgen. De lijst is de afgelopen jaren echter niet
aangepast aan de veranderde werkelijkheid en loopt daardoor achter op de ontwikkelingen.
Vele huisartsen in Nederland maken
bewust foute medische dossiers
In een land waar de regelwetgeving totaal
niet klopt, waar 'antikwakkers' de strategie bepalen van 'het beleid psychische
indoctrinatie in samenzang met de farma', waar land waar iedereen zich 'therapeut' kan
noemen en nog veel meer, moge het duidelijk zijn dat zo goed als alle huisartsen fouten
maken. Levensgevaarlijk omdat juist ZIJ het eerste aanspreekpunt zijn. Huisartsen (lees
basisartsen leren de verkeerde zaken tijdens de opleiding, omdat 'men' dat zo wil. Lees
meer over vreemd medisch Nederland op iocob.nl. En kies in eerste instantie een huisarts
die een iocob-keurmerk heeft.
Minister Klink weigert regeling
herstel medische fouten in Patientenwet
Ondanks dringend verzoek van SIN-NL organisatie van slachtoffers van medische fouten,
weigert Minister Klink om artsen uitdrukkelijk wettelijk te verplichten om hun medische
fouten te herstellen. Wel heeft Minister Klink een speciale verplichting opgenomen dat
artsen patiënten moeten informeren over hun fouten.
en dat is dus de M i n i s t e r die over
Uw Gezondheid gaat......dan weet u dus genoeg: geen complementair officieel erkennen,
gevolg medische missers, geen uitkeringen voor slachtoffers.....is het crimineel of niet ?
Hij heeft de OORZAAK van de crisis blijkbaar nog NIET BEGREPEN. Totdat ie zelf wat
krijgt.......
DvH
Ik denk dat Minister Klinkhoest nog steeds
niet weet hoe hij de ouderen en zwakkeren moet beschermen. Dus niet met kwik vaccins maar
met hulp bij fouten van het medisch bolwerk die nog altijd liever fouten in de doofpot
stoppen om de verzekeraars te vriend te houden. Een misser kan iedereen maken maar
verzwijgen of keer op keer herhalen is gewoon misdadig. Laten we dat gewoon wittejassen
criminaliteit of reguliere kwakzalverij gaan noemen en er niet langer omheen draaien. De
beerput moet open voor dat er nog meer kalveren verdrinken......
Ron
Artsen in Nederland: schaam u diep
!
Er is GEEN omslag in " de
cultuur" van zwijgen over medische fouten. Volgens dr Molendijk (samensteller
boekje)duurt het nog 25 jaar voordat artsen aan slachtoffers van medische fouten eerlijke
informatie en hulp geven, zie Weblog www.sin-nl.org.
En zorg ervoor dat MEDISCHE DOSSIERS kompleet zijn ! In Frankrijk en Italie krijg ik de
medische gegevens mee naar huis. In Nederland niet. Men doet geen enkele moeite je te
helpen: een fout ? het zal me een 'zorg' zijn. Ik heb begrepen waarom........ Artsen in
Nederland: 'weet u allen dat dit criminele feiten zijn' ? Het medisch dossier is van de
patient en NIET van u ! De totale Nederlandse zorg is zo corrupt en lek als een mandje in
het nadeel van de patient en in het voordeel van de.....verzekeraar. Lang leve de 'vrije
marktwerking' die dit allemaal langzaaM maar zeker in de hand heeft gewerkt. En u
........reguliere? foute artsen en Co vindt dit allemaal wel prima, als uw beurs maar
gevuld blijft niet waar ?
DvH
Artsen vertellen over medische
missers
Artsen en verpleegkundigen moeten opener
zijn over fouten die ze hebben gemaakt.
Artsen vertellen open over hun
incident in boek 'Dit nooit meer'
Openheid rondom medische incidenten
onontbeerlijk voor veiliger patiëntenzorg. Elke arts maakt wel eens een fout, krijgt een
klacht of is betrokken bij een incident. Verschillende indrukwekkende, persoonlijke
verhalen zijn nu gebundeld in het boek 'Dit nooit meer. Artsen vertellen over hun
incident'. Prof. mr. Pieter van Vollenhoven, voorzitter van de Onderzoeksraad voor
Veiligheid, neemt vandaag op het Kwaliteitsfestival in Ede het eerste exemplaar in
ontvangst. In het boek vertellen enkele gevestigde medici over "hun" incident,
waar zij niet trots op zijn, maar dat een inherent deel vormt van hun professionaliteit.
Zij vertellen over hoe zij dit ervaren hebben en hoe zij daarmee zijn omgegaan. Zij hopen
hierdoor bij te dragen aan een cultuur waarin het normaal is om open en opbouwend met
elkaar te praten over de kwetsbaarheid en feilbaarheid van zorgverleners. Het boek past in
de lijn om patiëntveiligheid in Nederland te verbeteren. Openheid rondom medische
incidenten is onontbeerlijk op weg naar een veiliger patiëntenzorg, omdat openheid leidt
tot inzicht hoe dit een volgende keer kan worden voorkomen. Zorgverleners kunnen leren van
elkaars fouten. Openheid helpt ook bij het verwerken van de emoties waarmee de betrokken
hulpverlener en de patiënt of diens nabestaanden nadien kunnen kampen en het draagt bij
aan het scheppen van een cultuur waarin het normaal is om als hulpverleners met elkaar te
praten over feilbaarheid. 'Dit nooit meer. Artsen vertellen over hun incident' is een
uitgave van het Kwaliteitsinstituut voor de gezondheidszorg CBO en kwam tot stand in
samenwerking met drs. Ian Leistikow van het UMC Utrecht en dr. Harry Molendijk van Isala
klinieken Zwolle. De interviews zijn opgetekend door freelance journalist Matthijs
Buikema. Het boek is financieel mogelijk gemaakt door het UMC Utrecht en het ministerie
van Volksgezondheid, Welzijn en Sport. Het boek kost € 6,95 en is te bestellen via www.cbo.nl/publicaties / ISBN:
9789069102481
Het Westfries-slacht-huis?
Aanvankelijk was ik van mening dat alle aandacht voor een overleden baby in het
Westfriesgasthuis overdreven was en vooral werd gevoed door de wetenschap dat op de
afdeling verloskunde de omstreden
voorzitter van de Vereniging tegen de Kwakzalverij, Cees Renckens werkzaam is. Ook ik zie
deze arts met genoegen een vreselijke vergissing begaan. Maar desondanks probeer ik
objectief naar Renckens
te kijken, objectiviteit die de man zelf mist.
IGZ: Tuchtzaken tegen gynaecoloog
en verloskundige Westfriesgasthuis
De Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ)
heeft onderzoek gedaan naar een calamiteit in het Westfriesgasthuis in Hoorn, waarbij een
baby na de bevalling is overleden. De baby overleed op 7 mei 2009 in het VUMC na de
bevalling in het Westfriesgasthuis in Hoorn. De IGZ concludeert in het onderzoek dat de
zorg aan moeder en kind, niet verantwoord is geweest. Gezien de ernst gaat de
inspectie het handelen van twee bij de bevalling betrokken zorgverleners voorleggen aan de
tuchtrechter. De IGZ heeft vertrouwen in de maatregelen die het ziekenhuis heeft
genomen om verantwoorde zorg te bieden.
Met name communicatiestoornissen en
onduidelijkheden in samenwerking en verantwoordelijkheidsverdeling tussen de klinisch
verloskundige en de gynaecoloog hebben bijgedragen aan de verdrietige uitkomst. Zowel het
handelen van individuele professionals als het functioneren van de organisatie waren daar
debet aan. Het was de zorgverleners bekend dat de moeder eerder een moeizame bevalling had
gehad. Ondanks deze kennis, werden bij de tweede bevalling van de moeder afspraken niet
nagekomen en leverden de hulpverleners naar oordeel van de IGZ onverantwoorde zorg.
De IGZ legde het ziekenhuis in augustus al
maatregelen op die grotendeels zijn geïmplementeerd om weer verantwoorde zorg te kunnen
garanderen.
" Gedurende een aantal weken 7 keer 24
uur aanwezigheid van een gynaecoloog in het ziekenhuis.
" Begeleiding door een extern deskundige, hoogleraar verloskunde.
" Bevoegdheden en grenzen moeten goed worden vastgelegd.
" Werkafspraken moeten op schrift worden gesteld en uitgewerkt.
" Het verbeteren van overdrachten.
" Overdrachten in aanwezigheid van de gynaecoloog.
" Poliklinische afspraken beter documenteren en expliciteren.
" Onderlinge verhoudingen verbeteren.
" Samenwerking met elkaar en anderen uitwerken en vastleggen.
" Op de hoogte brengen van de stakeholders van de maatregelen.
" Kwaliteitssysteem opzetten.
" Het aan de inspectie voorleggen van het plan van aanpak en periodieke rapportage
van de voortgang.
De IGZ onderschrijft de conclusies van het
eerder gepubliceerde rapport van professor G.Visser.
Proefschrift over oorzaken van
onbedoelde gebeurtenissen in ziekenhuizen
Patiënten lopen in ziekenhuizen onbedoelde
schade op als gevolg van de geleverde zorg. NIVEL-onderzoeker Marleen Smits promoveert op
23 november - in de week van de patiëntveiligheid - aan de Vrije Universiteit in
Amsterdam op onderzoek naar de oorzaken van dit soort onbedoelde gebeurtenissen in
Nederlandse ziekenhuizen.
Arts meldt levensbeëindiging
pasgeborene niet
Geen enkele arts heeft vorig jaar een geval
van actieve levensbeëindiging bij pasgeboren baby's gemeld.
Het Scheper Ziekenhuis in Emmen heeft er
zelf voor gezorgd dat het rapport naar het functioneren van maagchirurg Nick Reijnen niet
openbaar werd. Dat schrijft het vakblad Medisch Contact. Het tijdschrift heeft de hand
weten te leggen op de uitspraak van het Scheidsgerecht voor de Gezondheidszorg. In het
document staat (zie fragment) dat het ziekenhuisbestuur bij de behandeling van de zaak
expliciet vermeldde dat het rapportalleen voor intern gebruik is. De omstreden chirurg
Nick Reijnen spande een kort geding aan toen openbaarmaking van het onderzoek dreigde.
Uiteindelijk mocht alleen de samenvattng met de conlusies van het gerecht openbaar gemaakt
worden. De lotgenoten van patiënten voelen zich bedonderd door het Scheper Ziekenhuis,
want dat heeft altijd gezegd volledige openheid van zaken te geven. Het verslag van de
zitting van het Scheidsgerecht voor de Gezondheidszorg bewijst het tegendeel, vinden de
lotgenoten. Door toedoen van chirurg Reijnen kwamen in het Emmer ziekenhuis zeker vijf
patiënten om het leven na maagverkleiningsoperaties. Het Scheper Ziekenhuis in Emmen
blijft erbij dat het van meet af aan de bedoeling is geweest het onderzoeksrapport over de
fatale maagverkleiningsoperaties openbaar te maken. Een woordvoerster bestrijdt dat het
rapport 'intern' moest blijven. Het ziekenhuis wilde alleen voorkomen dat leden van de
externe onderzoekscommissie aan de haal zouden gaan met de uitkomsten, buiten de Raad van
Bestuur van het ziekenhuis om. Voorzitter Maarten Rutgers van het Scheper Ziekenhuis in
Emmen weigert zelf te reageren.
Onderzoek naar sterfgeval in
Scheper Ziekenhuis Emmen
Het Openbaar Ministerie in Assen onderzoekt
de dood van een 53-jarige vrouw uit Emmen. De vrouw overleed maandag tijdens de
voorbereidingen op haar operatie in het Scheper Ziekenhuis in Emmen. Justitie vermoedt dat
het om een niet-natuurlijke dood gaat. Een eerste onderzoek van het Nederlands Forensisch
Instituut naar de doodsoorzaak van de 53-jarige patiënte van het Scheper Ziekenhuis in
Emmen heeft niets opgeleverd. Het OM laat het NFI nu een toxicologisch onderzoek
uitvoeren. De uitslag daarvan wordt binnen nu en drie maanden verwacht. Het OM zal aan de
hand van het toxicologisch onderzoek beslissen of zij overgaat tot vervolging in deze
zaak. Het Scheper Ziekenhuis heeft de dood van de vrouw gemeld bij de Inspectie voor de
Gezondheidszorg. Ook doet het ziekenhuis zelf onderzoek naar de doodsoorzaak. De uitslag
daarvan wordt binnen zes weken verwacht. De vrouw wordt komende maandag gecremeerd. De
vrouw overleed maandag tijdens de voorbereiding op een operatie. Volgens bronnen rond de
familie is de vrouw overleden als gevolg van het toedienen van een narcosemiddel, waarvan
bekend zou zijn dat zij er allergisch voor was.
Meer aandacht voor
patiëntveiligheid in eerstelijnszorg
Huisartsen, apothekers, tandartsen,
fysiotherapeuten en verloskundigen hebben afspraken gemaakt om de patiëntveiligheid in de
eerste lijn te verbeteren. De afspraken staan in een convenant patiëntveiligheid dat
vandaag is aangeboden aan het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS). De
zorgverleners willen eind 2011 met een systeem werken waarmee ze incidenten in de zorg
veilig kunnen melden en analyseren. Ook hebben de ondertekenaars afspraken gemaakt over
onder andere het verbeteren van de patiëntendossiers, telefonische bereikbaarheid en
overdracht van medicatiegegevens. In ziekenhuizen is er al veel aandacht voor het
verbeteren van patiëntveiligheid. Met dit convenant laten zorgverleners in de eerste lijn
zien dat patiëntveiligheid ook voor hen prioriteit heeft.
Zwarte lijst artsen op internet
Vanaf vandaag kan iedereen op internet
nagaan welke zorgverleners geschorst zijn of uit hun beroep zijn gezet na een uitspraak
van de tuchtrechter. Deze 'zwarte lijst' van zorgverleners is te bekijken op www.ribiz.nl en verschijnt binnenkort ook op www.kiesbeter.nl
Veiligheid en kwaliteit in de zorg zijn
essentieel. Patiënten moeten kunnen nagaan welke artsen bijvoorbeeld in gebreke blijven
bij operaties. Met het publiceren van de lijst op internet wil VWS deze informatie voor
iedereen beter toegankelijk maken.
Beroepen
Het RIBIZ (Registratie en informatie beroepsbeoefenaren in de zorg) registreert de
volgende beroepen: arts, tandarts, verpleegkundige, fysiotherapeut, verloskundige,
psychotherapeut, gezondheidszorgpsycholoog, apotheker.
DvH
Klager hunkert naar excuus van arts
Slechts de helft van de patiënten die een
klacht indienen bij een klachtencommissie van bijvoorbeeld een ziekenhuis heeft na de
klachtenprocedure het gevoel dat hen recht is gedaan. Niet alleen klagers maar ook
slachtoffers van medische fouten verwachten een snelle adequate reactie van de betrokken
hulpverlener, maar deze laat meestal weinig van zich horen. Dat is één van de uitkomsten
van het onderzoek "Ervaringen van mensen met klachten over de gezondheidszorg"
dat het Nederlands instituut voor onderzoek van de gezondheidszorg (NIVEL) deed voor de
Nederlandse Patiënten Consumenten Federatie (NPCF). Maandag 12 oktober worden de
resultaten gepresenteerd.
Klachten in de gezondheidszorg gaan over
uiteenlopende onderwerpen, van bejegening en voorlichting tot ernstige medische fouten.
Niet iedere klager eist genoegdoening voor wat hem overkomen is. Veel mensen zijn al
tevreden met aandacht voor hun klacht of hun verhaal. Maar daar ontbreekt het veelal aan,
zo blijkt uit het onderzoek.
"Dat er fouten gemaakt worden door
mensen in de zorg is te betreuren maar op zichzelf begrijpelijk. Het gaat om
mensenwerk," zegt Atie Schipaanboord, directeur beleid en innovatie van de NPCF.
"Maar voor klagers is het niet acceptabel als ze vervolgens niet of onvoldoende
worden gehoord." Klagers tevreden stellen vereist maatwerk. De meeste mensen die een
klacht indienen, willen dat wat hen is overkomen anderen niet ook overkomt. Verder willen
de meesten dat het probleem hoger in de organisatie terechtkomt, zodat het ziekenhuis of
de zorginstantie er wel iets mee moet doen. Een klacht gegrond verklaren is dus niet
genoeg, de organisatie moet er ook wat mee doen.
"Eigenlijk zouden hulpverleners zelf
het probleem al moeten oplossen, voordat er formeel een klacht wordt ingediend.
Bijvoorbeeld in een gesprek", stelt NIVEL-afdelingshoofd Roland Friele.
"Eerlijkheid, openheid en menselijkheid van de hulpverlener, uitkomen voor wat er is
misgegaan, of een aanbod doen voor herstel, kan veel formele klachten voorkomen.
Opmerkelijk is dat zelfs nadat een klacht gegrond is verklaard, veel klagers nog niet
tevreden zijn omdat de hulpverleners ook dan nog steeds niets van zich laten horen. Dit
bleek ook al uit ons onderzoek uit 2004, sindsdien is daarin niet veel veranderd."
Een evolutionaire crisis
Dr. Ghislaine Lanctôt uit Canada, kortweg
dr. Ghis, is een luis in de pels van de medische gevestigde orde. Een vrouwelijke arts die
25 jaar lang gepassioneerd haar vak heeft uitgeoefend met veel liefde voor haar
patiënten. Gaandeweg ontdekte zij vele misstanden, waardoor ze haar vertrouwen in het
huidige medische systeem heeft verloren. Haar boek The Medical Mafia: how to get out of it
alive and take back our health & wealth 1 is een alarmerende aanklacht tegen de
huidige gezondheidszorg, die volgens haar ziekmakend en ethisch failliet is.
Tenminste vijf sterfgevallen na
maagverkleiningsoperaties in het Scheper Ziekenhuis in Emmen zijn toe te schrijven aan
fouten van een 54-jarige maagchirurg.
Dr Jan Kuks mag van de rechter op
zwarte lijst SIN-NL blijven staan
Uitspraak kort geding 25 september 2009 :
Rechter erkent het belang van de zwarte lijst op de website van SIN-NL, omdat deze er in
zijn totaliteit toe strekt publiciteit en aandacht te genereren voor medische fouten en de
wijze waarop daarmee-tot op heden- in de visie van SIN-NL door de medische wereld wordt
omgegaan. Dus dr Jan Kuks, neuroloog UMC Groningen blijft op de zwarte lijst!!!!
De aesculaap is een oud Grieks symbool en
een embleem voor artsen, tandartsen en dierenartsen. Het symbool bestaat uit een staf
waaromheen zich een slang kronkelt. Soms zijn het twee slangen als een spiegelbeeld van
zichzelf. Dit vormt een Caduceusstaf, de herautstaf van de god Hermes (Mercurius). Deze
twee slangen zijn de manifestatie van het gif en het tegengif. Beiden zijn echter giften
en dus gevaarlijk voor de gezondheid. Mercurius is bij de Grieken bekend als Hermes, de
boodschapper en een meester in de spraak en met een groot verstand. Hij leerde de mensen
het denken en spreken. Hij kon over de grenzen van leven en dood gaan. Als
grensoverschrijder is hij de patroon van helers en artsen, maar ook de dief, leugenaar,
spion, oplichter en toneelspeler. Hij is ook meester in het vermommen en draagt vele
maskers.
Er is opnieuw een dode gevallen als gevolg
van een doseerfout met het middel methotrexaat. De KNMP betreurt dit ten zeerste en
betuigt haar medeleven met de nabestaanden. Het is nu aan de Inspectie voor de
Gezondheidszorg om de exacte toedracht van de fout te onderzoeken.
Door verschillende oorzaken hebben er sinds
2007 dertien ongevallen plaatsgevonden met methotrexaat, waarvan zes met dodelijke afloop.
De meeste problemen zijn ontstaan door verwisseling van eenmaal per week met eenmaal per
dag. De KNMP heeft eerder het initiatief genomen om in overleg met andere koepels van
zorgverleners en het CBG adviezen op te stellen en maatregelen te nemen om de kans op
doseerfouten met het medicijn methotrexaat uit te sluiten. Desondanks is het bij een
Utrechtse vrouw van 57 jaar alsnog fout gegaan, waardoor zij in het ziekenhuis is
overleden.
De KNMP pleit voor het opnemen van de reden
van voorschijven op het recept als een extra maatregel om fouten te voorkomen. Hierover
bestaat echter nog geen overeenstemming met andere partijen. Artsen schrijven methotrexaat
vooral voor bij reumatoïde artritis en de huidaandoening psoriasis in een dosering van
eenmaal per week. Daarnaast wordt het soms ook bij kanker voorgeschreven in een dosering
van eenmaal per dag. Wanneer artsen bij het voorschrijven van methotrexaat voortaan de
reden van voorschrijven, bijvoorbeeld reuma, op het recept vermelden, zal dit ernstige
doseerfouten voorkomen.
Onderzoek en maatregelen in
Westfriesgasthuis
De Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ)
nam begin augustus maatregelen in het Westfriesgasthuis in Hoorn (WFG). Op de afdeling
verloskunde bleek sprake van een onveilige situatie omdat een goed functionerend
kwaliteit- en veiligheidssysteem ontbrak. Aanleiding voor deze maatregelen was een tweede
calamiteitenmelding begin augustus over de afdeling verloskunde. Het eerste signaal
ontving de inspectie van het Openbaar Ministerie (OM) eind juni over het overlijden van
een baby in dit ziekenhuis in mei 2009. Naast het onderzoek door het ziekenhuis zelf
startte de inspectie eind juni direct ook een eigen onderzoek naar de oorzaken van de
calamiteit en het functioneren van de verloskundige afdeling. Naar aanleiding van de
publiciteit heeft de inspectie inmiddels nog twee andere meldingen over de afdeling
verloskunde in het Westfriesgasthuis ontvangen. Het overlijden van de eerste baby kwam ter
kennis van de inspectie via het Openbaar Ministerie, waar de ouders aangifte hadden
gedaan. De Raad van Bestuur van het ziekenhuis had deze calamiteit bij de inspectie moeten
melden; dat is immers een wettelijke verplichting. Het ziekenhuis heeft naar de oorzaak
van het overlijden van de eerste baby onderzoek gedaan onder leiding van een externe
deskundige. Dit onderzoek is inmiddels aan de Raad van Bestuur aangeboden en bij de
inspectie bekend. De inspectie heeft nadat zij op de hoogte was gesteld van het overlijden
van de eerste baby ook zelf onderzoek verricht naar de wijze waarop de afdeling
verloskunde functioneert. Dit onderzoek is inmiddels vrijwel afgerond. Begin augustus werd
door het ziekenhuis het overlijden van een tweede baby gemeld. Op grond van haar
bevindingen op dat moment heeft de inspectie de afronding van haar onderzoek toen niet
langer afgewacht, maar direct via de Raad van Bestuur ingrijpende maatregelen laten
doorvoeren om verantwoorde verloskundige zorg te kunnen garanderen. De inspectie heeft
intensief contact met het ziekenhuis om zich ervan te vergewissen dat - zoals de Raad van
Bestuur meedeelt - de zorg op de verloskundige afdeling daadwerkelijk verantwoord is. De
extern deskundige begeleidt de afdeling hierbij. De omstandigheden rond het overlijden van
beide baby's, worden volgens de leidraad meldingen onderzocht. Dit is nog in volle gang.
De IGZ kan over de nieuwe meldingen en deze lopende onderzoeken nog geen mededelingen
doen.
Belgisch fonds voor medische
missers
De Belgische minister van sociale zaken
heeft een voorstel ingediend om bij medische missers een schadevergoeding uit te keren.
Het betreft een verzekering naar Frans model. Dat meldt de Belgische nieuwssite De
Standaard Online.
Neuroloog Jan Kuks van het Universitair
Medisch Centrum Groningen heeft woensdag in een kort geding voor de rechtbank in Groningen
geëist dat zijn naam wordt verwijderd van de zwarte lijst van artsen die SIN-NL online
publiceert.
Het onderzoek van de Inspectie voor de
Gezondheidszorg (IGZ) naar de afdeling verloskunde van het Westfriesgasthuis is uitgebreid
nu blijkt dat hier vier baby’s onder verdachte omstandigheden zijn overleden.
EénVandaag - Overleden baby's
gevolg medische fouten
De Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ)
heeft meerdere meldingen binnengekregen over de gebrekkige verloskundige zorg in het
Westfries Gasthuis in Hoorn. Afgelopen maanden overleden in het Westfries Gasthuis vier
baby's. Een daarvan overleed zeker als gevolg van een opeenstapeling van fouten van het
dienstdoende medisch personeel. De Inspectie voor de Gezondheidszorg onderzoekt ook de
andere drie gevallen. Volgens IGZ is op de afdeling verloskunde sprake van een onveilige
situatie. Het ziekenhuis heeft laten weten dat de betrokken gynaecoloog mag blijven
werken. EénVandaag spreekt met Sophie Hankes van SIN, een organisatie waarin slachtoffers
en nabestaanden van medische missers zich verenigd hebben en met John Kleijn die in 2005
zijn baby verloor door een medische misser.
Afspraken op afdeling verloskunde
Westfriesgasthuis aangescherpt
Het Westfriesgasthuis heeft de afspraken en
procedures op de afdeling verloskunde aangescherpt en inzichtelijker gemaakt. Zo vindt de
overdracht van de gynaecologen voortaan drie keer per dag op vaste tijden plaats en zijn
de werkafspraken tussen hen en de verloskundigen helder op een rijtje gezet. Op dit moment
wordt nog kritisch gekeken naar het personeelsbestand en de logistiek op de afdeling en is
personeelsuitbreiding, indien nodig, mogelijk. Ook zijn er duidelijke afspraken gemaakt
over het direct melden van tragische voorvallen. De gynaecologen hebben een plan van
aanpak opgesteld. De kern van dat plan is de invulling van de overdracht op de afdeling,
het handhaven of zelfs uitbreiden van het aantal overleggen binnen en buiten het
ziekenhuis en het discipline overleg op de afdeling verloskunde. Dit is erop gericht om de
samenwerking tussen de verschillende disciplines op de afdeling verloskunde te
optimaliseren en gezamenlijk zorgprocessen te bespreken en te verbeteren.
Deze maatregelen zijn een direct gevolg van
het tragisch overlijden van een baby tijdens de geboorte afgelopen mei. Het ziekenhuis
heeft daarna een onderzoekscommissie ingesteld onder de onafhankelijke leiding van
voorzitter prof. dr. G.H.A. Visser, hoogleraar perinatologie UMC Utrecht, tevens lid van
het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg. De commissie heeft de feiten en
omstandigheden van de gebeurtenis onderzocht en aanbevelingen opgesteld. De conclusie is
dat de dramatische situatie is ontstaan door een opeenstapeling van minder gelukkige
beslismomenten en onvoldoende onderlinge communicatie. De IGZ heeft ook een onderzoek
ingesteld en komt over enkele weken met het rapport. Het Westfriesgasthuis heeft in
afwachting daarvan inmiddels zelf de gemelde maatregelen genomen. Voorzitter Patrick Edgar
van de Raad van Bestuur: "Het is ons als ziekenhuis er samen met de vakgroep
gynaecologie en de medewerkers van de afdeling verloskunde alles aan gelegen om
verantwoorde en betrouwbare patiëntenzorg te bieden. Daar is onze gezamenlijke inzet op
gericht. Helaas zijn tragische gebeurtenissen, zoals sterfgevallen, nooit uit te sluiten
maar onze zorg moet optimaal zijn. Wij hebben er alle vertrouwen in dat dat door deze
maatregelen nu opnieuw is gewaarborgd."
Als extra maatregel is besloten om
gedurende drie maanden een externe gynaecoloog de vakgroep van het ziekenhuis te laten
begeleiden. Bestuurder Edgar: "Die ziet er op toe dat helder en eenduidig met
protocollen en ons kwaliteitssysteem wordt omgegaan en dat taken, rollen en bevoegdheden
volkomen duidelijk zijn. Ook de communicatie wordt verbeterd. Zo zal elk voorval, incident
of complicatie direct aan ons als Raad van Bestuur worden gemeld. Maandelijks wordt
verantwoording afgelegd en over drie maanden gaan we evalueren."
TV - Nova - Zware kritiek op
ziekenhuis Twente
'Schokkend' noemt de commissie-Lemstra de
bevindingen over het zeer gebrekkige functioneren van een omstreden neuroloog in het
Medisch Spectrum Twente. Alle betrokkenen krijgen er van langs. Zij wisten allemaal van
langdurige en grote problemen rond de neuroloog, maar niemand deed iets. Dat heeft tot
veel leed bij patiënten geleid.
Het leven van de familie Ramgoelam uit
Zwaag is verwoest. Hun pasgeboren dochter is volgens hen overleden door een blunder van
het ziekenhuis. Tegen de afspraken in weigerde een arts van het Westfriesgasthuis in Hoorn
een keizersnee. Her kindje komt hersendood ter wereld en sterft twee dagen later. Op
verzoek van de ouders is er een onafhankelijk onderzoek ingesteld. Tot hun ontsteltenis
zijn drie van de vier commissieleden, collega’s van de gynaecoloog uit hetzelfde
ziekenhuis.
Dit is dus de afdeling waar hoofd van de
antikwak (Dr Cees Renckens) werkzaam is. De man die zo tegen kwakzalverij is. Zijn eigen
collega's zijn dus "vergeten" deze misser bij de inspectie te melden......
Medische missers lang niet altijd
gemeld
Ongeveer de helft van de verpleegkundigen
geeft aan dat lang niet alle fouten en interne incidenten in hun ziekenhuis worden gemeld.
Dit blijkt uit een enquête van de Consumentenbond onder 670 verpleegkundigen.
IGZ-reactie op rapport Lemstra over
disfunctionerende neuroloog
De Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ)
vindt het heel erg dat de situatie van de slecht functionerende neuroloog in het Medisch
Spectrum Twente jarenlang kon voortduren, zonder dat werd ingegrepen. Hierdoor kregen veel
patiënten een verkeerde diagnose. De IGZ heeft zich afgevraagd of dit voorkomen had
kunnen worden en wat haar rol hierin was. De IGZ komt tot de conclusie dat - met de kennis
van nu over de patiëntenschade - we indertijd tot een andere inschatting van de ernst van
de situatie zouden zijn gekomen. De kennis van de IGZ van toen was echter zeer beperkt.
Interne partijen binnen het ziekenhuis, zoals de collega-artsen van de neuroloog, maar ook
het stafbestuur en de Raad van Bestuur, hebben hun verantwoordelijkheid onvoldoende
genomen om op tijd het disfunctioneren van deze arts aan te pakken en de IGZ te
informeren. Dit terwijl zij meer informatie hadden over het disfunctioneren van de
neuroloog. De inspectie heeft - omdat zij geen aanwijzingen had voor medisch-inhoudelijk
disfunctioneren - vragen gesteld, maar geen nader onderzoek ingesteld. De IGZ vertrouwde
op de Raad van Bestuur, die meermaals verzekerde dat de kwaliteit van zorg niet in het
geding was. Achteraf stelt de IGZ vast dat dit vertrouwen niet gerechtvaardigd was. Het
systeem dat de kwaliteit van zorg moet borgen heeft onvoldoende gefunctioneerd. De IGZ is
een lerende organisatie en ontwikkelt zich al enige jaren van een traditionele
toezichthouder naar een moderne handhavingsorganisatie. De IGZ heeft acties ondernomen om
haar werkwijze verder te verbeteren, onder meer door intern onderzoek te doen naar de het
inspectiehandelen bij gebeurtenissen rond de neuroloog, advies te vragen aan professor
Legemaate en op basis daarvan toekomstgerichte maatregelen te nemen. De IGZ neemt de
aanbeveling van de commissie Lemstra over om richtlijnen op te stellen voor eerder
herkennen van disfunctioneren.
Hoe kijkt de IGZ terug op haar eigen
handelen?
In 2000/2001 ontving de IGZ klachten van een patiënte over onvoldoende dossiervorming,
twijfel over de diagnose en bijbehorende medicamenteuze behandeling en ongevraagd
bloedonderzoek. De IGZ heeft conform haar Leidraad Meldingen geen nader onderzoek
ingesteld; er leek geen sprake van een structureel probleem, maar van een individuele
klacht. De IGZ heeft geen wettelijke taak in de behandeling van individuele klachten.
In 2004 vroeg de Telegraaf de IGZ naar een
vermeend ontslag van de neuroloog door het ziekenhuis wegens opiaatverslaving. De
inspectie was hierover door de Raad van Bestuur niet geïnformeerd. Bij navraag verschafte
de Raad van Bestuur de IGZ informatie over medicijnendiefstal en receptvervalsing door de
neuroloog. Het ziekenhuis heeft daarom met de neuroloog afgesproken dat deze vervroegd met
pensioen ging. De acties van de IGZ richtten zich vervolgens op beperking van de
werkzaamheden van de verslaafde arts elders. Retrospectief onderzoek naar patiëntenzorg
leek de inspectie op dat moment niet nodig. Doordat het ziekenhuis de neuroloog op
ziekteverlof stuurde vormde deze immers geen bedreiging meer voor de patiëntenzorg.
Patiënten werden door de vakgroep geïnformeerd en/of behandeld en claims van patiënten
werden in behandeling genomen. Daardoor had de inspectie vertrouwen in de aanpak van het
ziekenhuis.
Met de kennis van nu komt de IGZ tot de
conclusie dat de feiten zo ernstig waren dat nader onderzoek gerechtvaardigd was geweest.
De IGZ beschikte toentertijd echter niet over signalen dat de neuroloog medisch
inhoudelijk disfunctioneerde. Het ziekenhuis had (in verschillende rollen) deze signalen
wel, maar meldde ze niet aan de inspectie. De IGZ was bekend met signalen over slechte
werkverhoudingen binnen de vakgroep, 1 casus van een twijfelachtige diagnose en ongevraagd
bloedonderzoek (meldingen van één patiënt in 2000 en 2001), slechte dossiervoering
(melding zorgverzekeraar in 2004), en medicijnverslaving (antwoord RvB op inspectievragen
in 2004, toen de arts al niet meer werkte). De inspectie heeft diverse malen bij de Raad
van Bestuur navraag gedaan over mogelijke schadelijke gevolgen voor patiënten, maar deze
verzekerde de IGZ meermaals dat de kwaliteit van zorg niet in het geding was. De IGZ heeft
hierop vertrouwd. Achteraf stelt de IGZ vast dat dit vertrouwen niet gerechtvaardigd was.
Gaat de IGZ nu alsnog optreden tegen de
neuroloog?
De inspectie heeft het onderzoek van de Commissie Lemstra afgewacht. Op basis van de
nieuwe feiten in dit rapport, komt de IGZ tot de conclusie dat het onverantwoord is dat
deze neuroloog nog ooit zijn beroep uitoefent. Als het daarvoor nodig is dat de inspectie
een tuchtzaak aanspant, dan zal zij dat zeker doen. Overigens loopt er op dit moment een
gerechtelijk vooronderzoek door het Openbaar Ministerie, waar de IGZ uiteraard zo nodig
aan meewerkt.
Hoe ver reikt de verantwoordelijkheid van
de inspectie?
Primaire verantwoordelijkheid voor de kwaliteit en veiligheid van de patiëntenzorg ligt
bij de behandelend arts. De beste controle daarop kan plaatsvinden bij de collegae waarmee
hij iedere dag samenwerkt en die hem waarnemen bij afwezigheid. De medische staf en het
stafbestuur zien toe op het functioneren van het professionele kwaliteitsysteem in het
ziekenhuis. Het is dan ook zeer ernstig als een arts weet heeft van een disfunctionerende
collega en dit niet meldt aan de Raad van Bestuur. De Raad van Bestuur is
eindverantwoordelijk voor de kwaliteit en veiligheid van de patiëntenzorg, legt hierover
verantwoording af aan de Raad van Toezicht en moet calamiteiten bij de inspectie melden.De
inspectie heeft een toezichthoudende taak op dit systeem. Zij is daarbij deels afhankelijk
van meldingen van zorgverleners, Raden van Bestuur en patiënten. Daarnaast doet de
inspectie ook zelf onderzoek naar de kwaliteit en veiligheid van zorg in het algemeen,
maar vooral daar waar ze aanwijzingen heeft dat kwaliteit en veiligheid mogelijk bedreigd
zijn.
De inspectie moet uitgaan van vertrouwen in
de handelings- en de meldingsbereidheid van de Raad van Bestuur, totdat er concrete
signalen zijn dat dit vertrouwen niet gerechtvaardigd is. Dit is geen waterdicht systeem.
Het is het vak van de inspecteur om in te schatten wanneer vertrouwen niet meer
gerechtvaardigd is. Dat doet hij op basis van harde feiten (kwaliteitsindicatoren,
meldingen, resultaten van onderzoek, etc), maar vanzelfsprekend ook op basis van zijn
kennis en ervaring van het zorgveld.
Hoe gaat de inspectie voorkomen dat zoiets
weer gebeurt?
Leren van hoe het beter kan
De inspectie is een lerende organisatie. Ook naar aanleiding van deze casus vraagt de
inspectie zich af hoe zij eerder de ernst van een dergelijke situatie kan inschatten, om
vervolgens doeltreffend, passend en proportioneel op te kunnen treden. Inmiddels is er
door verbetering van onze ICT beter zicht op signalen door de tijd heen. De IGZ neemt de
aanbeveling van de commissie Lemstra over om richtlijnen op te stellen voor eerder
herkennen van disfunctioneren.
Voorspelbaar inspectieoptreden door
Handhavingskader
De inspectie moet altijd een afweging maken of, en zo ja welk onderzoek nodig is en welke
maatregel het meest effectief is om haar doel te bereiken. Als hulpmiddel bij deze
afweging heeft de inspectie in 2008 haar Handhavingskader gepubliceerd. Op dit moment
werkt de IGZ per wettelijk handhavingsinstrument uit, welke maatregelen zij zal nemen in
welke situatie. Dit moet burgers en instellingen inzicht geven in wat de inspectie doet en
inspecteurs helpen consequent en doeltreffend op te treden.
Beroepsbeperkende maatregelen bij voorkeur
via wettelijke handhavingsinstrumenten
Als BIG-geregistreerde zorgverleners (zoals artsen en verpleegkundigen) aantoonbaar en
blijvend disfunctioneren, dan moet de inspectie ervoor zorgen dat zij geen gevaar meer
kunnen zijn voor patiënten. Uitgangspunt is dat de inspectie bij maatregelen die de
beroepsuitoefening beperken, zoveel mogelijk de 'koninklijke weg' van bevel, tuchtrechter
of College van Medisch Toezicht bewandelt.
Beroepsbeperkende afspraken met mate
inzetten en centraal registreren
Een enkele keer is een vrijwillige beroepsbeperkende afspraak tussen inspectie en een
zorgverlener wenselijk. Het is immers een maatregel die effectief en snel verder risico
voor de patiëntenzorg voorkomt. Soms moet de inspectie eerst nog nader onderzoek doen
voordat zij de wettelijke handhavingsinstrumenten kan inzetten en schriftelijk
geformuleerd, zorgvuldig onderbouwd en 'advocaat-proof' kan aantonen dat een zorgverlener
disfunctioneert. Dit kost tijd. Een tijdelijke maatregel is soms op korte termijn de enige
mogelijkheid om ervoor te zorgen dat een zorgverlener geen patiënten behandelt, een
bepaalde ingreep niet meer uitvoert of alleen onder supervisie werkt. De inspectie heeft,
in navolging van het advies Legemaate, afgesproken deze vrijwillige beroepsbeperkende
afspraken centraal binnen de inspectie te registreren. Verder ondersteunt de inspectie het
advies van professor Legemaate om de beroepsbeperkende afspraken die de IGZ maakt op te
nemen in een besloten deel van het BIG-register, dat voor bepaalde belanghebbenden is in
te zien.
Invoeren voorlopige voorziening bij de
tuchtrechter
Inmiddels heeft de minister, op basis van het advies van professor Legemaate, besloten dat
het mogelijk wordt dat een tuchtrechter een arts al tijdelijk schorst bij het indienen van
een tuchtklacht. Dit moet nog wettelijk geregeld worden. Op dit moment kan een arts pas
geschorst worden als de tuchtrechter daadwerkelijk een uitspraak heeft gedaan, waarbij de
schorsing als maatregel aan de arts wordt opgelegd.
--
En wederom geen letter over deze zaak op de
antikwak site. Maar ja, Renckens werkt zelf op een een afdeling waar men
"vergeet" een medische misser bij de inspectie te melden. En die doofpot is toch
verdomd makkelijk in zulke situaties....
Renckens wil het liefst een verbod op
complementaire geneeswijzen. Dat zou een nog grotere belasting van het reguliere systeem
veroorzaken, en statistisch gezien dan ook meer medische missers (en dus slachtoffers) tot
gevolg hebben.
En aangezien we nu wel weten dat de
reguliere geneeskunde geen antwoorden heeft op toxine problemen die grote rol spelen bij
heel veel gezondsklachten zullen nog meer mensen hopeloos in de val lopen. En wie denkt
toxine problemen op te lossen met farmaceutische wondermiddelen komt toch echt van een
koude kermis thuis.
Voor echte oplossingen op termijn zullen we
naar de veroorzakers van ziekte in plaats van de symptomen moeten kijken.
Ron
OM: te weinig medische strafzaken
Het Openbaar Ministerie vindt dat de
politie meldingen van mogelijke medische fouten te weinig serieus neemt. Jaarlijks
overlijden zo'n 1700 mensen door een medische fout, tot een strafzaak leidt dat zelden. In
2008 behandelde justitie 48 dossiers.
Ziekenhuizen waar fouten worden gemaakt
zwijgen daar meestal over, ook als patiënten gevaar lopen. Artsen houden meestal hun mond
als ze zien dat collegas hun werk niet goed doen. De controlerende instantie, de Inspectie
voor de Gezondheidszorg, is vaak te laat met een onderzoek en grijpt zelden in. Artsen
controleren elkaar en de inspectie voert alleen een papieren controle uit. In ZEMBLA geen
nieuwe medische missers, maar wel het verzwijgen daarvan, waardoor slechte specialisten en
ziekenhuisafdelingen soms jarenlang kunnen doorgaan zonder dat iemand er iets aan doet.
Patiënt in het verkeerde bed
Als gevolg van het beddentekort in
ziekenhuizen komt het regelmatig voor dat patiënten op een verkeerde afdeling liggen. Ook
worden mensen te snel naar huis gestuurd. Dat blijkt uit een enquête die de
Consumentenbond hield onder 670 verpleegkundigen. In de Gezondgids van augustus 2009 staan
de eerste resultaten. Op een verkeerde afdeling behandeld worden lijkt onschuldig, maar
het kan grote gevolgen hebben. Wie na een darmoperatie op de afdeling cardiologie komt te
liggen, wordt verzorgd door verpleegkundigen die minder kennis hebben van darmziekten. Wel
blijft in zo’n situatie de behandelend arts van de maag-darm-leverafdeling
verantwoordelijk. Maar soms weet de arts niet eens dat hun patiënt ergens anders ligt of
ze vergeten de zieke in alle drukte, zo geven de verpleegkundigen aan in de enquête. De
patiënt krijgt dan niet de specialistische zorg krijgt die hij nodig heeft.
Zonder toestanden...Medische fouten
Dimitri in UMCN
Compensatie zorgbelang John Kleijn..Dit is
zijn verhaal,over zijn zoontje Dimitri die overleed na grove medische missers door UMCN.
Aangifte mislukte bevalling in het
Westfriesgasthuis
" Het echtpaar Ramgoelam uit Zwaag
heeft tegen het Westfriesgasthuis en een gynaecoloog van dit ziekenhuis aangifte gedaan
wegens dood door schuld. Aanleiding is de compleet mislukte bevalling van Vyjantie
Ramgoelam (32) bijna twee maanden geleden. Door complicaties ontstond voor de moeder een
kritieke situatie .Haar dochtertje Biendiya overleed. Omdat er een zeker risico aan de
bevalling zat, was vooraf bepaald dat wanneer de ontsluiting binnen uiterlijk drie uur
niet zou vlotten er een keizersnede zou volgen. Tijdens de bevalling oordeelde de
gynaecoloog echter dat een ontsluiting van twee centimeter in tien uur vlot genoeg was en
wees het dringende verzoek van de ouders te gaan "snijden"af. De bevalling kreeg
een dramatisch verloop en eindigde uiteindelijk in een spoedkeizersnede waarna de
aanvankelijk gezonde baby overleed. Het Hoornse ziekenhuis heeft de mislukte bevalling op
5 mei niet gemeld bij de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) wat wettelijk wel
verplicht is .De inspectie kwam er achter omdat ze eind juni werd ingeseind door het
openbaar ministerie in Alkmaar nadat het echtpaar Ramgoelam aangifte probeerde te doen .
Heeft u op deze afdeling ook slechte of
minder prettige ervaringen en zeker als het gaat om vrouwenarts Dr. Cees Renckens, dan
roep ik u op om dit te melden aan dr. Th. Michiels (theom@antikwak.com). Hij zal uiteraard
zorgvuldig omgaan met uw melding en uw privacy beschermen.
Kraak EPD-pas kost Rijk miljoenen
euro’s’
Het vervangen van de gekraakte smartcard
die gebruikt wordt voor het Elektronisch Patiëntendossier (EPD) kan het Rijk veel geld
kosten. Dat zegt Erik Westhovens, de beveilingsexpert die er in slaagde om de pas te
kraken.
Nota bene: die lijst wordt dus erg lang
gezien het feit dat zo ongeveer het gehele Nederlandse BIG REGISTER erop hoort te komen.
Kies in Nederland alleen voor IOCOB -artsen en laat de rest met rust, zowel regulier als
complementair.
Zolang de Nederlandse Overheid lak heeft
aan de gezondheid van de inwoners en de bezoekers van dat land is uw leven daar niet zeker
als u een gezondheidsprobleem krijgt.
Voor meer info: iocob.nl en sin-nl.org.
Mijnheer Klink; graag prioriteiten stellen en snel graag. Het barst van de bewuste foute
diagnoses in uw land. Waardoor mensen ten onrechte problemen kunnen krijgen met welke
verzekering en uitkering ze ook te maken krijgen !
Wist U dat IEDEREEN het recht heeft direct
een persoonljke klacht tegen uw gezondheidssysteem in NL in te dienen bij de Europese
Commisie ? Dat hoeft niet eens meer 'volgens de Nederlandse Natinale Banen'.
nee, stel je voor zeg,dan valt Nederland
wederom volledig door de mand, omdat er geen 'zorg' bestaat, alleen belangverstrengeling
met de industrie, farma en nep-regulier artsen en met volledige schending van de privacy
(zie het foute EPD ! Zie iocob.nl. Nederland is achterstandsland geworden op EU niveau.
Van mij mag Europa volledig toezicht krijgen, liever gisteren dan morgen ! Vrij verkeer
van personen is ONMOGELIJK en ONVEILIG, zeker als je belandt in NL en daar wat krijgt.
Ditta van Herk
N.a.v. Zembla uitzending van 5
april 2009
Kamerstuk, 18 mei 2009
In deze brief aan de Tweede Kamer gaan
minister Klink en staatssecretaris Bussemaker in op de uitzending van Zembla van 5 april
j.l., over medische fouten en slecht functionerende specialisten. In de brief informeren
Klink en Bussemaker over het veiligheidsbeleid van het kabinet.
Sylvia en Gert Siekmans hebben een zoontje,
Marnix. Ze willen graag nog een kind. In 2004 raakt Sylvia opnieuw zwanger. Omdat Marnix
is geboren met een spoedkeizersnede is Sylvia nu een risicopatiënt.
Op beelden die het onderzoeksprogramma ZEMBLA maakte tijdens het schoonmaken in
ziekenhuizen, is te zien hoe strenge schoonmaakregels veelvuldig worden overtreden. Kamers
waar met MRSA besmette patiënten hebben gelegen, worden niet goed gereinigd. Het
sanitair, een broeinest van bacteriën, wordt ook niet volgens de regels schoongemaakt. Op
de operatiekamer worden bloedresten niet gedesinfecteerd. Een anesthesist klaagt dat de
apparaten in de operatiekamer al tijden niet goed zijn schoongemaakt. De beelden
zijn gemaakt door ZEMBLA-verslaggever Ton van der Ham, die als schoonmaker solliciteerde
bij willekeurige ziekenhuizen in Nederland. Hij kon bij twee ziekenhuizen direct aan de
slag: het Reinier de Graaf Gasthuis in Delft en ziekenhuis St. Jansdal in Harderwijk.
ZEMBLA liet gerenommeerde experts op het gebied van hygiëne en ziekenhuisinfecties
kijken naar de opnamen en zij reageerden geschokt. "De patiëntveiligheid
is in het geding", stelt T. Daha, adviseur infectiepreventie. "Als
ik dit zo zie, vraag ik me af of er überhaupt schone ziekenhuizen zijn in ons land."
Richtlijn grensoverschrijdende zorg
volgende week in EP
Het blijft een moeilijke bevalling. Maar de
richtlijn grensoverschrijdende zorg komt volgende week (de 23e) dan toch eindelijk in het
Europarlement. De verwachting is dat de ontwerptekst zoals die nu voorligt er door zal
komen. Met name ook omdat dwarsligger Nederland straks, op 9 juni, in de Raad
"gelukkig" geen veto kan uitspreken. De belangrijkste wijziging ten opzichte van
de al bestaande jurisprudentie op dat gebied is het verdwijnen van het
toestemmingsvereiste voor intramurale zorg. Althans voor wat de praktijk betreft. Een
verzekeraar mag die zorg namelijk niet langer meer weigeren om de tot nu toe gehanteerde
reden (en rechstsregel) dat door de verzekeraar bij een gecontracteerd zorgaanbieder
dezelfde behandeling kan worden geboden.
Maar, zo blijkt uit het schrijven van
minister Klink aan de Kamer van 9 februari 2009 [Link]
de strijddegens en dwangkettingen liggen al in voldoende mate klaar om de
Nederlandse burger te blijven binden aan het sovjet-stelsel dat de schraal gehouden
gezondheidszorg hier biedt. (Hoewel aangetekend moet worden dat niet alleen de overheid,
maar ook de beroepsgroepen van artsen en specialisten met hun middeleeuwse gildesysteem
debet aan die schaarste zijn; met weinigen is het immers goed vreten uit een zo goed
gevulde ruif). Zo laat Klink "zij het verdekt" al meteen blijken dat diegenen
die er destijds ingetrapt zijn een naturapolis te nemen wel in "het hok"
gehouden kunnen worden door een stelsel van vergoedingskortingen: "U vraagt naar mijn
opstelling indien belangrijke sturingsinstrumenten uit ons zorgstelsel niet gehandhaafd
kunnen worden met de komst van de richtlijn. Daarbij kan bijvoorbeeld gedacht worden aan
de mogelijkheid die zorgverzekeraars hebben om een korting op de vergoeding aan te brengen
indien een verzekerde met een naturapolis zich wendt tot een niet-gecontracteerde
zorgaanbieder. Ik ben van mening dat Nederland daar niet mee in zou moeten stemmen."
Zo zullen de minister en de
zorgverzekeraars ook al wel aan het broeden zijn hoe de hier in NL verplichte gang naar de
huisarts voor een verwijzing verder kan worden uitgebuit om de verzekerde aan de leiband
te leggen (normaal is in Europa dat je zonder verwijzing naar een specialist kunt
gaan). En het feit dat het CDA al met voorstellen komt om vooreerst met
"proefregio's" te starten (alleen in Limburg, waar toch al veel
grensoverschrijdende zorg bestaat) lijkt ook al verdacht veel op een doorzichtige poging
om de rest van het land voorlopig nog te kunnen verordeneren om de op Europa gerichte kop
dicht te houden, en eerst de resultaten in de proefregio af te wachten (tot de bekende St.
Juttemis). Voorts zal de zorgverzekeraars ongetwijfeld opgedragen worden om in de
tussentijd zoveel mogelijk zaken uit het basispakket te schrappen, en onder te brengen in
de aanvullende verzekeringen, zodat de verzekerde die het nog waagt over de grens te
klijken meteen kan worden aangezegd dat alleen het weinige, dat nog resteert in het
basispakket, wordt vergoed (met uiteraard een strafkorting). "En de vergoeding zal
dan plaats vinden volgens ons ondoorzichtig DBC-systeem, zodat wij u ondanks het feit dat
de zorg over de grens veel goedkoper is "toch wel altijd kunnen dwingen fors bij te
betalen" hoor je ze denken. "En alle nazorg in eigen land komt uiteraard ook
voor uw eigen rekening, want die zit hier in een DBC inbegrepen." En dan te bedenken
dat nergens in Europa door de burger zo'n groot deel van het inkomen wordt betaald voor
zorg, terwijl daar inmiddels het minste aan zorg voor wordt geboden. Wij betalen tenslotte
niet voor zorg, maar voor de nomenclatura van sovjet-bobo's die de zorgschaarste verdelen
onder het gespuis.
Voor wie, zoals ik, vanaf de eerste
uitspraken van het Europees Hof, eind jaren negentig, over de grensoverschrijdende zorg,
de hele verdere ontwikkeling op dat terrein heeft meegemaakt, en de opstelling van de
opeenvolgende kabinetten heeft gezien, en mocht meemaken hoe zelfs een geheel nieuw
zorgverzekeringsstelsel werd ontworpen, enkel en alleen om de Nederlandse burger van de
vaak veel betere zorg in met name aangrenzende lid-staten af te houden, is dat alles geen
verrassing. "U zult genoegen nemen met ons sovjet stelsel", is het adagio van
onze overheid, ook al is onze gezondheidszorg de karigste van heel Europa, en enkel
vergelijkbaar met landen als Roemenie als het aankomt op de aantallen huisartsen,
specialisten, en ziekenhuisbedden per 100.000 inwoners. En die bovendien ook nog is
gezegend met een ruime gelegaliseerde euthanasiepraktijk, zodat het levenseinde ook niet
al te veel hoeft te kosten. De minsiter pleit er dan ook voor om de bejaarde die zijn
leven wat zekerder wil zijn en daartoe zijn toevlucht zoekt in een verpleeghuis in een
veiliger en van beter zorg voorzien tehuis in een ander Europees land, onder gebruikmaking
van het juridische mom van "dure behandelingen" de pas af te gaan snijden. (Waar
hij het overigens moeilijk mee gaat krijgen omdat de verpleegprijzen nergens zo absurd
hoog liggen als in Nederland).
Nederland zal dan ook wel lobbyen voor
dezelfde amendementen als de andere (Oost-Europese) lidstaten die met een
minimum-gezondheidszorg zijn bedeeld. De kansen om op de ontwikkelingen in te spelen door
hier een "ook voor andere euroburgers" aantrekkelijke gezondheidszorgindustrie
op te bouwen, die dan een belangrijk exportproduct zou kunnen zijn, hebben diezelfde
kabinetten immers jarenlang schromelijk laten liggen. Met name door de gezonheidszorg als
kostenpost te zien, en niet als een kansen biedende industrie, die in economische zin niet
anders hoeft te worden gezien als de bouw- of transportindustrie. Met interesse zal ik het
debat dan ook volgen. Zonder twijfel echter ook met walging wanneer opnieuw de typisch
Nederlandse sovjet-voorstellen aan de orde komen.
Clipper(16-04-09, 22:23:36)
www.monitor.nl/ziek
Zie ook: www.iocob.nl / www.sin.nl.org EN
vergeet vooral niet de verzekereraars, UWV en de rest....die NIET uitkeren als U iets
heeft wat NORMAAL is in de omliggende landen. Dramatisch is Nederland, een zeer slechte
gezondheidszorg oftewel Nederland heeft GEEN gezondheidszorg ! Iedereen wordt letterlijk
opgelicht.
Ditta
Netwerk - Vijf doden na
maagverkleining in Emmen
Zeker vijf mensen zijn overleden nadat zij
een maagverkleining ondergingen in het Scheper Ziekenhuis in Emmen. Vanavond in Netwerk
een reportage met een patiënt die op het randje van de dood heeft gebalanceerd, een
weduwe van een van de slachtoffers en een bestuursvoorzitter van het Scheper Ziekenhuis.
ps: gelukkig is er het Europese Hof van de
Rechten van de Mens ! Maak er gebruik van indien nodig.
Ditta
Argusoog radio: Aanklacht tegen de
overheid
Arend en Nexus hebben voor de tweede keer
Dr.Johan Oldenkamp te gast. De eerste uitzending met Johan ging over het creëren van
zuivere intenties op alle gebieden. Het boek dat zij deze keer met Johan bespreken
is het boek Aanklacht tegen de Overheid. Het boek gaat over de gezondheidzorg die wij in
Nederland kennen. Het rammelt aan alle kanten en heeft feitelijk niks met gezondheid te
maken maar alles met het opzettelijk verslechteren van de menselijke gezondheid door het
alsmaar voorschrijven van lichaamsvreemde medicijnen die enkel dienen om de symptomen te
bestrijden. Aanklacht tegen de overheid toont maar liefst 33 afzonderlijke voorbeelden van
mensenrechten schendingen in Nederland. Ieder voorbeeld is dermate schokkend dat het
feitelijk een aanklacht op zich is. Deze schendingen brengen allemaal direct of indirect
grote schade toe aan de gezondheid van alle Nederlanders.
Praatprogramma waarin patiënten vertellen
over de medische fout waarvan ze de dupe zijn. Een dokterspanel oordeelt over de vraag:
Was dit echt een misser? Presentatie: Pieter Jan Hagens.
Het medicijn Seroquel wordt vaak gebruikt
bij de behandeling van schizofrenie en bij manische periodes. Tegen de fabrikant van
Seroquel, AstraZeneca, lopen in de VS rechtszaken omdat gebruikers ernstige bijwerkingen
zouden ondervinden. Het gaat dan vooral om het ontwikkelen van diabetes. AstraZeneca zou
informatie over deze ernstige bijwerkingen hebben achtergehouden. In Nederland is het
medicijn goedgekeurd door het College ter Beoordeling van Geneesmiddelen. In Netwerk een
reportage over de Nederlandse toelating en over de Amerikaanse slachtoffers van het
medicijn.
De NPCF is voorstander van het duidelijk
benoemen van verantwoordelijkheden binnen ziekenhuizen en pleit in geval van een medische
fout voor een stevigere rol voor de Raad van Bestuur van ziekenhuizen. Dit omdat nog
altijd blijkt dat een deel van de medisch specialisten onvoldoende verantwoording aflegt
naar patiënten na het maken van een fout, terwijl patiënten, betrokkenen en/of
nabestaanden juist veel waarde hechten aan het tonen van die verantwoordelijkheid. Atie
Schipaanboord, directeur Innovatie en Beleid, ‘De recente Zembla-uitzending geeft
voorbeelden van incidenten die wij vaker horen en die terug te voeren zijn op een gebrek
aan communicatie met patiënten. Dit leidt vervolgens tot onnodige escalatie en schade aan
betrokkenen’. Naar aanleiding van de uitzending van Zembla over het stilzwijgen van
ziekenhuizen na een medische fout, wijst de NPCF daarom op het belang om patiënten en hun
familie in zo’n situatie direct en volledig te informeren. Vervolgens moet de
aandacht uit gaan naar het zo goed mogelijk herstellen van de fout.
Zembla
Afl.: Operatie stilzwijgen. Hoe kan het dat
slecht functionerende specialisten soms jarenlang gewoon doorwerken zonder dat iemand er
iets aan doet? Zoals de neuroloog in Twente, die jarenlang zijn patiënten onterecht
verteld heeft dat ze dement zijn. Er waren aanwijzingen, dat er iets mis was met de arts,
toch greep lange tijd niemand in. De zaak in Twente is niet uniek. Er zijn vaker artsen en
soms ook hele ziekenhuisafdelingen die hun werk niet goed doen, zonder dat er snel
maatregelen worden genomen. Het blijkt dat er niet alleen fouten worden gemaakt, maar dat
deze vervolgens ook verzwegen worden voor de patiënt. Over zwijgende artsen,
tekortschietende ziekenhuisdirecties en een afwachtende Inspectie.
Antidepressiva veroorzaakt
blijvende genetische veranderingen in de foetus
Foetus Antidepressiva hebben in onderzoek
bij dieren blijvende effecten in de foetus laten zien en bij in vivo-studies (in humane
studies) zijn hiervoor ook aanwijzingen gevonden. Bovendien is een relatie aangetoond met
de hoogte van de dosis. Antidepressiva gaven bij een kwart tot de helft van de baby’s
startproblemen vlak na de geboorte die goed te behandelen zijn, maar waarvoor het kind wel
in het ziekenhuis moet blijven. Dat laat Tessa Ververs zien in haar proefschrift.
6 of every 100 patients die in hospital due to adverse drug reaction
Six of every 100 patients who die in hospital do so as a consequence of an adverse drug
reaction or, in other words, a fatal reaction to medicines. Those are the conclusions of a
research carried out at the Department of Medicine of the University of Granada, in
collaboration with the Clinical Hospital San Cecilio of Granada, by Alfredo José Pardo
Cabello and directed by Professors Emilio Puche Cañas (Department of Pharmacology) and
Francisco Javier Gómez Jiménez (Department of Medicine).
Although virtually all doctors think they should report impaired or incompetent colleagues
or serious medical errors to the relevant authorities, nearly half don't, a study suggests
Monday.
U.S. surgical errors cost $1.5
billion a year report
Preventable medical errors during or after surgery cause 10 percent of surgery-related
deaths and may cost employers nearly $1.5 billion a year, according to a U.S. government
report released on Monday.
