Studie vindt medicatiefouten, bijwerkingen in 1 op de 2
operaties onderzocht
De eerste studie , om het aantal incidenten met medicatiefouten
en bijwerkingen tijdens de peri-operatieve periode (onmiddellijk
vóór, tijdens en direct na een chirurgische ingreep), te meten,
constateerde dat bepaalde vergissingen en negatieve gebeurtenissen
in elke tweede operatie plaatsvonden en in 5 procent van de
geobserveerde narcose-registraties.
De studie bij meer dan 275 operaties in het Massachusettes General
Hospital (MGH), die zal verschijnen in Anesthesiologie, het
officiële medische tijdschrift van de American Society of
Anesthesiologists, ontdekte ook dat een derde van de fouten leidde
tot bijwerkingen of schade voor de patiënten.
Het rapport is online gepubliceerd in samenhang met een presentatie
op de jaarlijkse bijeenkomst in San Diego ANESTHESIOLOGY® 2015.
"Wij ontdekten in iets meer dan 1 op de 20 perioperatieve medicatie
verslagen een medicatiefout of een bijwerking", zegt Karen C. Nanji,
MD, MPH, van de MGH Afdeling Anesthesie, Critical Care & Pain
Medicine, hoofdauteur van het rapport.
"Gezien het feit dat Massachusetts General Hospital een nationale
leider is in de patiëntveiligheid en reeds aanpassingen had
doorgevoerd om de veiligheid in de operatiekamer te verbeteren, zijn
perioperatieve medicatie fouten in veel andere ziekenhuizen
waarschijnlijk minstens zo hoog.
Voor onze studie, was de literatuur over perioperatieve medicatie
fouten minimaal en bestond grotendeels uit zelf-gerapporteerde
gegevens waarin, zoals we weten, ware foutenpercentages
ondervertegenwoordigt zijn.
Nu we een beter idee hebben van het werkelijke aantal en de oorzaken
van de meest voorkomende fouten, kunnen we ons richten op het
ontwikkelen van oplossingen voor die problemen. "
Nanji legt uit dat, terwijl medicatie-orders op intramurale
afdelingen via een proces gaan waarin ze meerdere malen worden
gecontroleerd door verschillende aanbieders (de aanvragende arts, de
apotheker en de verpleegkundigen die medicatie toedienen), de
snelheid waarmee de toestand van de patiënten in de operatiekamer
kan veranderen tijdens chirurgische procedures, geen tijd biedt voor
dat soort dubbele en driedubbele controles.
Hoewel operatiekamers op MGH en andere ziekenhuizen beschikken over
elektronische documentatie en barcode etiketteringssystemen om
fouten te verminderen, zijn de maatregelen die risicogebieden bij de
overige patiëntenzorg verminderden, allemaal begonnen met een
grondige analyse van de frequentie en de aard van de fouten die
opgetreden waren.
Om een dergelijke analyse voor perioperatieve instellingen uit te
voeren, vier speciaal opgeleide leden van het onderzoeksteam
observeerden 225 anesthesie verstrekkers ( anesthesisten,
verpleegkundige anesthesisten en interne artsen), tijdens 277
willekeurig gekozen operaties uitgevoerd aan de MGH van november
2013 tot juni 2014.
Vanaf het moment dat een anesthesie verstrekker verantwoordelijk was
voor een patiënt in de preoperatieve periode tot het moment dat de
patiënt in de uitslaapkamer of op de intensive care kwam,
documenteerden de waarnemers iedere toediening van geneesmiddelen,
met inbegrip van medicatiefouten (gedefinieerd als elke vorm van
fout in het proces van bestellen tot toediening van een medicijn -
of optreden van een bijwerking) en de schade of letsel van een
patiënt met betrekking tot een geneesmiddel, al dan niet werd
veroorzaakt door een fout.
Om de voor de waarnemers onduidelijke gebeurtenissen te vangen en om
te bevestigen dat de gebeurtenissen die zij gemarkeerd hadden, echte
fouten waren, beoordeelden de teamleden ook grafieken met gegevens
uit het anesthesie informatie management systeem van het ziekenhuis
m.b.t. alle patiënten van wie men de zorg had geobserveerd. Het
studie team kwam wekelijks bijeen om de waarnemingen te bekijken, en
om te bepalen of zij ware medicatiefouten of bijwerkingen waren en
om gebeurtenissen te classificeren met betrekking tot de ernst en of
ze al dan niet voorkomen had kunnen worden.
In het algemeen werd vastgesteld dat 124 van de 277 geobserveerde
operaties tenminste één medicatiefout of bijwerking opleverde. Van
de bijna 3.675 medicatie registraties bij de geobserveerde
operaties, werden 193 voorvallen geregistreerd, waaronder 153
medicatiefouten en 91 bijwerkingen, hetzij door directe observatie
of door grafiek beoordeling.
Bijna 80 procent van die gebeurtenissen waren te voorkomen geweest.
Een derde van de geobserveerde medicatiefouten leidde tot
bijwerkingen en de rest had de potentie om een bijwerking te
veroorzaken.
Van de geregistreerde bijwerkingen, was 20 procent niet geassocieerd
met een medicatiefout.
De meest frequent waargenomen fouten, waren fouten in de
etikettering, onjuiste dosering, het verzuimen om de vitale functies
van de patiënt te behandelen, en documentatiefouten. Van alle
waargenomen bijwerkingen en medicatie fouten die zouden hebben
kunnen leiden tot schade voor de patiënt - waarvan er vier werden
ontdekt door operatiekamer personeel voordat die de patiënt kon
schaden – was 30 procent aanzienlijk, 69 procent serieus en minder
dan 2 procent levensbedreigend ; geen enkele was fataal.
Het totale medicatie foutpercentage van ongeveer 5 was hetzelfde
onder anesthesisten, anesthesie verpleegkundigen en intern
personeel. Medicatiefouten en bijwerkingen kwamen meer voor bij
langere procedures, vooral die langer dan zes uur duurden en met 13
of meer medicijnen toedieningen.
"Terwijl de frequentie van fouten en bijwerkingen veel hoger is dan
eerder werd gemeld in perioperatieve instellingen, is het eigenlijk
in lijn met de waarden van klinische afdelingen en poliklinieken,
waar fouten al vele jaren systematisch worden gemeten", zegt Nanji .
"We hebben zeker ruimte voor verbetering bij het voorkomen van
perioperatieve medicatiefouten, en omdat we nu weten waarom de
verschillende soorten fouten worden gemaakt en hun frequenties
kennen, kunnen we beginnen met gerichte strategieën om die fouten te
voorkomen.
Wij hebben al een elektronisch anesthesie management en documentatie
systeem voor medicijnen, voor patiënt-vitale functies en andere
gebeurtenissen in de operatiekamer; en onze volgende stap zal zijn
om een meer uitgebreide ondersteuning bij de besluitvorming te
ontwikkelen teneinde de frequentie van fouten in de perioperatieve
periode verder terug te dringen, en ik vermoed dat MGH één de eerste
centra zal zijn die in gebruik neemt. "
"Deze studie is vooral waardevol omdat het op een gedetailleerde
manier keek naar medicatiefouten in de operatiekamer , waar veel van
de veiligheidsmaatregelen die in andere instellingen worden
gebruikt, nog niet zijn overgenomen , en getrainde waarnemers
gebruikte om deze fouten te documenteren , " voegde studie redactuer
David Bates , MD , MSc , van het Department of Medicine in het
Brigham en Women's Hospital toe.
"De operatiekamer is een moeilijke omgeving om te evalueren , maar
we gebruikten waarnemers die bekend waren met verdovingsmiddelen om
de waarnemingen te doen."
Vertaald door M. Tuinte
